История болезни инсульт

История болезни пациента с ишемическим инсультом

Ишемический инсульт представляет собой группу неврологических симптомов, которые развиваются вследствие острого нарушения мозгового кровообращения и в течение 24 часов либо приводят к летальному исходу, либо сохраняются. Врачи Юсуповской больницы для лечения заболевания применяют инновационные методы лечения и наиболее эффективные препараты, позволяющие улучшить прогноз и минимизировать остаточные явления. Все данные пациента записывают в историю болезни, которая является документом, на основе которого эксперты анализируют течение болезни и эффективность лечения.

Пациенты с ишемическим инсультом предъявляют жалобы на головные боли, головокружение, тошноту и рвоту. Они могут жаловаться на внезапное нарушение речи, зрения, слуха. Основной жалобой является нарушение движений и координации. Однако, при поступлении в Юсуповскую больницу из-за тяжести состояния не все пациенты с острой ишемией мозга могут ответить на вопросы. Тогда неврологи выясняют у лиц, сопровождающих больного в стационар, какие жалобы пациенты предъявляли дома.

Сбор анамнеза ишемического инсульта

Важным разделом истории болезни пациента с ишемическим инсультом является анамнез болезни — это информация о том, как пациент заболел, как развивались симптомы, и какое проводилось лечение до его поступления в клинику неврологии. Из анамнеза жизни врачи узнают о возможных факторах, вызвавших ишемический инсульт:

  • курение;
  • злоупотребление спиртными напитками;
  • атеросклероз;
  • сахарный диабет;
  • заболевания сердца, сопровождающиеся нарушением ритма;
  • врождённые или приобретенные пороки сердца.

Неврологи выясняют, были ли у пациента в прошлом транзиторные ишемические атаки. Эти сведения помогают поставить предварительный диагноз и быстро определиться с наиболее информативными методами обследования. В это время врачи Юсуповской болбницы выясняют, болеют ли заболеваниями сосудов головного мозга ближайшие родственники.

После этого проводят общий осмотр, во время которого обращают внимание на цвет лица (при ишемическом инсульте лицо красного цвета). Далее проводят обследование по системам:

  • органов дыхания;
  • сердечно-сосудистой;
  • костной;
  • пищеварительной, мочевыделительной.

Все данные записывают в историю болезни пациента с ишемическим инсультом.

Симптомы ишемического инсульта

Далее врачи проверяют наличие неврологических симптомов ишемического инсульта. В зависимости от характера и степени выраженности проявлений ишемического инсульта, выделяют три типа симптомов:

  • острый тип. Заболевание начинается с появлением неврологических симптомов, характерных для ишемического инсульта на фоне аритмии;
  • ундулирующий тип. В начальной стадии заболевания неврологические симптомы имеют мерцательный характер с постепенным нарастанием в течение нескольких часов;
  • опухолеподобный тип. Неврологические симптомы ишемии мозга нарастают в течение длительного времени. Такое течение заболевания бывает при поражении магистральных мозговых артерий.

Локальные симптомы ишемического инсульта зависят от того, в бассейне какой мозговой артерии нарушен кровоток. При инфаркте мозга в области верхних ветвей средней мозговой артерии развивается парез половины тела, противоположной локализации инфаркта мозга. Для ишемического инсульта в бассейне кровоснабжения стриатокапсулярных артерий характерны выраженный неполный паралич половины тела.

Инфаркты в бассейне кровоснабжения передней мозговой артерии проявляются двигательными нарушениями, при окклюзии кортикальных ветвей в большинстве случаев развивается моторный дефицит в стопе и всей нижней конечности и менее выраженный неполный паралич верхней конечности с обширным поражением лица и языка. При закупорке задней мозговой артерии офтальмологи выявляют у пациентов дефекты полей зрения.

После физикального обследования врачи Юсуповской больницы проводят пациентам с ишемическим инсультом компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию. При помощи допплерографии уточняют, в бассейне кровоснабжения какой артерии развился инфаркт мозга. Функциональную активность клеток головного мозга изучают при помощи электроэнцефалографии. Все результаты обследований записывают в историю болезни.

Ишемический инсульт вертебробазилярного бассейна кровоснабжения

Ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне кровоснабжения относится к наиболее тяжёлым инфарктам мозга. Закупорка единственной перфорирующей ветви базилярной артерии приводит к развитию ограниченного инфаркта ствола мозга, особенно в мосте и среднем мозге. При обследовании пациента неврологи выявляют признаки поражения черепно-мозговых нервов на стороне очага ишемии, моторные или сенсорные нарушения на противоположной стороне тела. Окклюзия позвоночной артерии или её основных проникающих ветвей, отходящих от дистальных отделов, может приводить к развитию латерального медуллярного синдрома. Он характеризуется сочетанием периферического паралича подъязычного нерва и центральным гемипарезом конечностей на противоположной стороне.

Читать также:  Инсульт причины профилактика

Позвоните по телефону и вас запишут на прием к неврологу. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории, имеющие знания и опыт лечения пациентов с ишемическими инсультами. Неврологи применяют наиболее современные методы диагностики. Обследование пациентов проводят с использованием аппаратуры ведущих фирм Европы и США. Медикаментозную терапию проводят по индивидуальным схемам.

История болезни
Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии

Место работы: пенсионерка.

Дата поступления: 21.10.01г.

Дата курации: 25.10.01г.

Жалобы при поступлении.

Жалобы на затруднение речи.

Считает себя больной с 21 октября 2001 года. В воскресенье утром, во время уборки квартиры внезапно больная почувствовала онемение в области нижней челюсти и языка, а также затруднение речи. Это было замечено родственниками, которые быстро вызвали бригаду скорой помощи. Со слов близких больная в течении 20 лет страдает гипертонией АД 180/100 мм. рт. ст. Больная была доставлена в больницу № 20 неврологическое отделение с диагнозом ОНМК, Г.Б. 3 ст.

Анамнез жизни и эпидемиологический анамнез.

Росла и развивалась не отставая от сверстников. Наследственные заболевания отрицает. Вредных привычек не имеет. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции. В 1948г. диагносцированна киста яичника, гипертоническая болезнь с 1981г. Туберкулез, малярию, гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: аллергии нет. Гемотрансфузий не было. Инвалид 2 гр. Половая жизнь с 20 лет. Роды одни. Абортов — 2. В менопаузе 30 лет.

Объективные данные (по органам и системам).

Общее состояние больной удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев чистый. Молочные железы мягкие, из сосков выделений нет.

Грудная клетка симметрична. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 16 в 1 минуту. Перкуторно — ясный легочный звук. Границы легких: верхушки легких сзади находятся на уровне VII шейного позвонка, ширина полей Кренига составляет 5см; нижние границы легких:

место перкуссии правое легкое левое легкое

окологрудинная линия 5-ое межреберье —

среднеключичная линия VI ребро —

передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро

средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

лопаточная линия Х ребро Х ребро

околопозвоночная линия ХI гр. Позвонок XI гр. позвонок

Пульс 100 ударов в одну минуту, напряженный, ритмичный. АД 170/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, имеется акцент второго тона над аортой. Границы сердца: правая — по левому краю грудины, верхняя — на IV ребре, левая — расширена на 2см.

ЧСС 98 в 1 минуту.

Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Читать также:  Прогнозы после ишемического инсульта

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Жалоб на боли в верхних отделах живота слева, тошноту, рвоту, метеоризм, поносы, запоры нет.

При пальпации железа безболезнена, не увеличена, не уплотнена. С-ом Мейо- Робсона отрицательный.

Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения мочеотделения нет,

Припухлости, выбухания. Гиперемии кожи, ассиметрии в поясничной и

Поколачивание в поясничной области безболезнено. Над лобком тимпанический перкуторный звук.

Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточечника и в реберно-позвоночной точки нет.

Жалоб на боль в области низа живота, в паху, пояснице, крестце, в области наружных половых органов нет. Половая функция нормальная. Молочные железы развиты умеренно, кожные покровы бледно розового цвета. Пигментации, локальных отеков, в виде «лимонной корочки», втяжений не наблюдается.

Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, озноба, судорог, мышечную слабость нет.

Бодрствование полное. Ответы на вопросы, выполнение команд правильное. Ориентация полная. Речевые нарушения – моторная афазия. Менингиальных синдромов нет. Зрение не нарушенно. Птоза, плавающих движений нет. Жалоб на головные боли, головокружение, нарушение сна нет. Эмоционально волевая сфера не изменена. Нарушение чувствительности на лице больше справа. Глотание не нарушенно. Девиация языка вправо. Патологические рефлексы – Бабинского справа выражен не четко. Двигательные функции не нарушенны. Сухожильные рефлексы не изменены. Тонус мышц не изменен.

Менингиальных с – мов: нет

Симптом Кернига: нет

Речевые нарушения: моторная афазия

1-я пара обоняние сохранено

2-я пара зрение справа и слева сохранено, гемианопсия не исслед.

3,4,6-я пары глазные щели равномерны

птоз, полуптоз нет

движение глазных яблок в полном объеме

плавающих движений гл. яблок нет

5-я пара корнеальные рефлексы снижен справа

чувствительность снижена на лице справа

7-я пара лицо ассиметрично

8-я пара слух не исследовался

9,10-я пара глотание, фонация сохранено

глоточный рефлекс есть

пареза мягкого неба нет

11-я пара функция мышц не изменена

12-я пара язык по средней линии отклоняется вправо

Тонус мышц не изменен

Рефлекторная сфера сухожильные рефлексы снижены на правой руке

Брюшные рефлексы равномерные

Патологические рефлексы Бабинского справа выражен не четко

Чувствительная сфера имеются чувствительные расстройства на лице справа

Мозжечковые нарушения нет

КЛИНИЧЕСКОЕ РЕЗЮМЕ: У больной имеется комплекс синдромов (моторная афазия, снижение роговичного рефлекса справа, снижение чувствительности на лице справа, ассиметрия лица, отклонение языка по средней линии вправо, снижение сухожильных рефлексов справа на руке, рефлекс Бабинского) характерных для ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии.

На основании жалоб, данных анамнеза и осмотра у больной можно подозревать наличие ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне церебрального атеросклероза, гипертонической болезни.

— р-р натрий хлор 0,9% — 400,0

— р-р магнезии 25% — 5,0

— таб.глицин 0,1 – 2р.

— таб. капотен 0,0025 – 3р.

— таб. анаприлин 0,04 – 3р.

1. Общий анализ крови: эритроциты 4,0´10 12 /л; гемоглобин 141 г/л;

лейкоциты 8,9´10 9 /л; э-3%, п-2%, с- 62%, л- 26%, м-7%; РОЭ- 15 мм/час.

2. Общий анализ мочи: цвет — соломенно-желтый, реакция — кислая, белок — отсутствует, удельный вес — 1016, сахар — отр., эптелиальные клетки — 7-8 в п/зр., лейкоциты — 4-6 в п/зр., эритроциты — нет, соли — оксалаты + +, слизь + +, желчные пигменты — отрицательные.

Читать также:  Восстановление после инсульта книги

3. ЭКГ: синусовая тахикардия 115-120 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца, гипертрофия левого желудочка, гипоксия миокарда.

4. Рентген: В легких – легочные поля прозрачны без свежих очаговых инфильтративных теней. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце и аорта расположены срединно.

Последствия инсульта правой стороны

В медицине под термином инсульт подразумевают неврологическое заболевание, которое поражает головной мозг. Существует два вида заболевания: ишемический инсульт (возникает из-за плохой проходимости сосудов) и геморрагический (кровоизлияние в мозг при разрыве сосудов).
Последствия инсульта правой стороны – это разрушение клеток головного мозга и нарушение его кровотока. После поражения мозга большинство больных получают группы инвалидности. Возраст, площадь поражения мозга и вид инсульта – факторы, влияющие на количество прожитых лет после перенесённого заболевания.

Признаки и виды правостороннего инсульта

Правосторонний инфаркт головного мозга отличается от левостороннего игнорированием противоположных по схеме тела функций. Например, направлением головы и глазных яблок в левую сторону, нарушением деятельности левой части туловища, потери чувствительности и сокращением мышц. После перенесённого инсульта острота зрения уменьшается, очень часто наступает полная слепота.
Виды инфаркта правостороннего характера отличаются между собой особенностью протекания, симптоматикой и последствиями:
Чаще всего в медицинской практике преобладает геморрагический инсульт с симптомами внутричерепного давления. Проявляются они сильными головными болями, тошнотой, частой потерей сознания, вплоть до впадения в кому.
Неуверенная походка с резкими падениями, ослабление тонуса мышц, неподвижность глазных яблок и неконтролируемые движения говорят об очаговой симптоматики геморрагического инсульта.
Во время ишемического инсульта симптоматика заболевания постепенно нарастает. Признаки общемозгового кровоизлияния при этом могут отсутствовать. Но поражение мозга можно отличить по потере ориентации в пространстве, сильным шумам в ушах, постоянной вялости, учащённому пульсу, падению артериального давления и бледности.
Во время обширного инфаркта поражению подвергается большое количество клеток головного мозга. Симптоматика заболевания влияет на функции и чувствительность левой стороны. У больного появляется сильное потоотделение, головная боль, высокая температура, непроизвольное сокращение мышц, онемение конечностей.
Перинатальный инсульт возникает во время внутриутробного развития или во время родовой деятельности. У детей после года он может развиться из-за инфекционных или воспалительных заболеваний, болезни сердца. Последствиями инсульта является отсталость умственного развития, паралич левой стороны, нарушение мозговой деятельности и приступы эпилепсии.

Последствия правостороннего инсульта

Очень часто инфаркт головного мозга сопровождается постоянными стрессами и депрессиями. У больного отсутствует чувство меры, появляется неконтролируемое поведение и расторможенность. Эти особенности затрудняют лечение, поскольку человек перестаёт воспринимать реальность и очень часто не замечает паралич конечностей.
Восстановительный процесс после инсульта занимает много времени и сил. Связано это с парализацией больного на протяжении длительного времени. Отсюда могут появиться некоторые осложнения:

  • проблемы с мочевыводящей системой;
  • повторное занесение инфекции;
  • высокий риск развития отёка головного мозга;
  • воспаление лёгких.

При правостороннем инсульте очень часто нарушается работа опорно-двигательного аппарата, чувствительность левой стороны тела сводится к минимуму. У больного нарушается вестибулярный аппарат, ухудшается зрение.
У пожилых людей после шестидесяти лет появляются осложнения в виде снижения интеллекта, нарушения памяти и нестабильного психического состояния. Данные факторы сильно затрудняют лечение и весь восстановительный период. Люди данного возраста находятся в группе риска из-за сопутствующих болезней.
Последствия и период восстановления во многом зависят от площади поражения, возраста, образа жизни и сопутствующих заболеваний. Поэтому регулярный осмотр у специалистов является главным профилактическим мероприятием заболевания.

Источники:

http://yusupovs.com/articles/neurology/istoriya-bolezni-patsienta-s-ishemicheskim-insultom/

http://studentmedic.ru/history.php?view=119

Последствия инсульта правой стороны

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector