Принципы лечения инфаркта миокарда

Принципы лечения инфаркта миокарда

На госпитальном этапе лечения: основными задачами являются:

а) купирование болевого синдрома:

— наркотические аналгетики ( промедол)

— нейролептанальгези я ( 2мл 0,25% р-р дроперидола и 2мл фентанила в/в),

-в/в — капельно спиртовой раствор нитроглицерина 6-8 кап в мин (2мл нитроглицерина на 400 мл физ. раствора);

-под язык нитроглицерин;

-внутрь сустак – форте; нитронг.

б) антикоагулянтная и фибринолитическая терапия проводится больным с первых часов заболевания при отсутствии противопоказаний ( кровотечения, язвенная болезнь). .Гепарин вводится в первые 5-7 дней каждые6 часов под контролем времени свертываемости крови (ВСК), первая инъекция в’в , а затем п/к в живот. Параллельно назначается аспирин 1 раз в сутки по 0,125г на длительное время. Эффективность антикоагулянтной терапии сопровождается понижением интенсивности ангинозных болей, появлением положительных сдвигов на ЭКГ.

Фибринолитическее средства (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа) вводятся в первые сутки заболевания.

в) для предупреждения возникновения желудочковой экстр асистолии и тахикардии вводится поляризующая смесь (5% р — р глюкозы 400мл, инсулин 6-8 ЕД, хлористый калий 4 % — 10,0мл).Лечение нарушении сердечного ритма проводится введением антиаритмических препаратов (лидокаин, этмозин).

г) лечение осложнений.

Кардиогенный шок:

Клинические проявления кардиогенного шока:

— бледность, холодный пот, акроцианоз, пятнисто-мраморный рисунок на коже, холодные конечности;

-признаки левожелудочковой недостаточности;

-снижение диуреза (олиго-; анурия).

Неотложная помощь при кардиогенном шоке:

-адекватное обезболивание по назначению врача:

— продолжают введение гепарина, нитроглицерина по назначении врача.

Фибрилляция желудочков (представляет собой клиническую смерть) является самой частой причиной смерти. Развивается внезапно: больной теряет сознание, перестает дышать. Быстро нарастает диффузный цианоз. Пульс и АД не определяются.

Неотложная помощь при фибрилляции желудочков:

— уложить на спину, слегка запрокинуть голову, из полости рта удалить посторонние предметы (протезы);

— закрытый массаж сердца: 50-60 толчков в минуту на каждые5-7 массажных движений выполняется искусственное дыхание «рот в рот» через марлевую салфетку; одновременно запись ЭКГ;

-параллельно в подключичную вену вводят струйно адреналин

-при асистолии (прямая линия на ЭКГ) внутрисердечно вводят атропин с адреналин и с хлористым кальцием.

Об эффективности проводимых мероприятий судят по появлению пульсации на сонной артерии, делают ЭКГ.

На протяжении всего заболевания больные получают нитраты пролонги­рованного действия, бета — адреноблокаторы, препараты калия, рибоксин, седативные и т.д.

Продолжительность стационарного лечения зависит от класса тяжести и осложнений и составляет в среднем 3-5 недель.

188.163.64.73 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Успешное лечение при инфаркте миокарда в значительной степени зависит от своевременности установления диагноза, оказания достаточной лечебной помощи на этапе, предшествующем госпитализации больных в лечебное учреждение, и на этапе лечения в стационаре.

С этой целью в настоящее время организованы специализированные бригады при станциях скорой медицинской помощи, которые оказывают высококвалифицированную помощь больным инфарктом миокарда и осуществляют госпитализацию их в стационары.

Опыт последних лет показал значительное преимуществ во лечения больных инфарктом миокарда в специализированных отделениях с наличием блока интенсивного наблюдения и терапии. В этих отделениях проводятся постоянное наблюдение за состоянием больного, необходимая терапия, направленная на ликвидацию заболевания и развивающихся осложнений и предупреждение последних.

— ликвидация болевого приступа;
— снижение нагрузки на сердце — как говорят врачи, разгрузка миокарда;
— лечение, направленное на увеличение просвета венечных артерий;
— лечение, направленное на растворение образовавшегося тромба и предотвращение нового тромбообразования, в просвете венечной артерии;
— лечение возникающих осложнений.

Теперь остановимся более подробно на применяемых при лечении инфаркта средствах и направленности их действия.

Для решения первой задачи могут применяться любые средства с обезболивающим действием. Мы уже говорили о первой помощи и упоминали средства, которые могут быть в домашней аптечке, и которые нужно применять в случае инфаркта. Но следует заметить, что не всегда эти средства будут эффективны.

Боль при инфаркте — это показание для применения самых сильнодействующих анальгетиков (наркотических средств), так как купирование боли является первостепенной задачей. И сейчас вы поймете, почему.

Дело в том, что боль, а тем более такая сильная, как при инфаркте, является для организма сильнейшим стрессом. Любой стресс — это выброс в кровь гормона адреналина. Адреналин вызывает повышение артериального давления, свертываемости крови, учащение сердечного ритма, сужение сосудов (в том числе сосудов, снабжающих кровью сердечную мышцу).

Повышение артериального давления и учащение сердечного ритма приводят к увеличению нагрузки на миокард, а, следовательно, к увеличению потребности миокарда в кислороде и питательных веществах.

Читать также:  Инфаркт миокарда неотложная помощь реферат

Повышение способности крови к свертыванию посредством увеличения риска образования нового тромба, а сужение венечных сосудов — напрямую, могут приводить к уменьшению снабжения миокарда кровью. Таким образом, мы видим, что все перечисленные факторы, ассоциирующиеся с болью, приведут к усугублению основного механизма развития некроза миокарда — несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и питательных веществах и способностью венечных сосудов удовлетворить эту потребность.

Теперь мы видим, что облегчение боли является важной задачей лечения, так как предотвращает расширение зоны некроза. Что касается второй задачи — разгрузки миокарда, то здесь применяются нитроглицерин и аналогичные ему средства.

Только в случае инфаркта применяется постоянная внутривенная инфузия этих средств. Нитроглицерин уменьшает приток крови к сердцу, таким путем уменьшая количество крови, которое сердечной мышце нужно вытолкнуть в аорту при каждом своем сокращении, т. е. миокард «разгружается» и ограничивает свои запросы в кислороде и питательных веществах.

С этой же целью используют лекарства, снижающие давление, из группы бета-адреноблокаторов. К ним относятся такие препараты, как анаприлин, метопролол, атенолол и др. Они уменьшают частоту и силу сердечных сокращений и дают миокарду «отдохнуть».

Лекарства из группы нитроглицерин, а так же как и бета-адреноблокаторы, имеют при инфаркте миокарда комплексное благоприятное влияние, поскольку и те, и другие решают еще и следующую задачу лечения: увеличивают просвет коронарных артерий.

С целью влияния на тромб и процесс тромбообразования используют средства из группы гепарина, ацетилсалициловую кислоту (аспирин) и так называемые тромболитики (lysis означает «растворение», т. е. тромболитки — вещества, растворяющие тромб).

Последняя группа средств является очень эффективной при инфаркте, но, к сожалению, их применение ограничено временными (а это еще одна причина раннего обращения за медицинской помощью!) рамками — их нельзя применять спустя 6 часов с момента начала болевого приступа.

Это ограничение очень важно, так как тромб имеет свойство уплотнения с течением времени. В этом случае на него эти препараты уже не действуют. Более того, их применение может быть опасно, поскольку от такого уплотненного тромба могут отрываться довольно крупные фрагменты, которые будут закупоривать другие сосуды.

Кроме того, эти вещества очень часто вызывают аллергические реакции, поэтому их не следует применять у больных, склонных к аллергии.

Другое ограничение применения этих средств связано с тем, что они очень сильно снижают способность крови к свертыванию, поэтому не могут использоваться у больных, у которых имеется язва желудка или двенадцатиперстной кишки (есть опасность развития кровотечения из язвы).

Аспирин и гепарин применяются у больных инфарктом в любом случае, но необходимо контролировать свертывающую способность крови специальными лабораторными методами, чтобы не уменьшить эту способность ниже определенного критического уровня.

Основная причина смертности при инфаркте — это развитие осложнений, что требует проведения дополнительных лечебных мероприятий. Вероятность их развития зависит от многих причин: обширности некроза миокарда, наличия сопутствующих заболеваний, состояния миокарда, адекватности лечебных мероприятий. Однако от самого больного и его близких в данном случае зависит только одно — раннее обращение за медицинской помощью!

Лечение при сердечном приступе должны проводить специалисты в условиях специализированного (кардиологического) отделения.

До прибытия медиков пациент может разжевать 0,5 г аспирина (специалисты указывают, что такая нехитрая процедура снижает на четверть риск смерти у пациента с сердечным приступом).

Если у пациента до прибытия медиков возникла остановка сердца, следует попытаться провести закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких («рот в рот»).

Если во время сердечного приступа у пациента появляется учащенное неритмичное сердцебиение или угроза потеря сознания, поддержанию циркуляции крови и нормализации сердечного ритма может способствовать повторяющееся энергичное покашливание. В остальных случаях целесообразность покашливания сомнительна.

Лекарственные препараты, которые могут использоваться в лечении сердечного приступа и ведении пациента с инфарктом миокарда:

— вводимые непосредственно в кровяное русло тромболити-ки способствуют растворению тромба, что приводит к редукции сердечного приступа (эти препараты особенно эффективны в первые часы от начала приступа). Следует знать, что, к сожалению, эти препараты повышают риск развития кровотечения, что может стать причиной геморрагического инсульта;
— бета-блокаторы (урежают частоту сердечных сокращен ний, улучшают прогноз для жизни больным с инфарктом; миокарда);
— ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента — АПФ (используются не только как гипотензивный препарат, но и как средство, снижающее нагрузку на сердце или преднагрузку, тем самым облегчая кровоснабжение миокарда);
— прямые и непрямые антикоагулянты (уменьшая свертываемость крови, они снижают вероятность наступления повторного инфаркта, однако их прием следует осуществлять под строгим контролем состояния свертывающей системы крови);
— нитраты (уменьшают преднагрузку).

Читать также:  Инфаркт миокарда методы диагностики

Современная медицина имеет в своем арсенале и высокоэффективные технологии, позволяющие восстанавливать кровоток в коронарных артериях или обеспечивать кровоснабжение мышцы сердца за счет создания обводного канала (шунта). К ним относятся чрезкожная транслюминальная пластика коронарных артерий, или балонная ангиопластика, которая нередко дополняется постановкой в место сужения упругой полой сетчатой цилиндрической конструкции (стента) из инертного материала, например золота (чрезкожное коронарное стентирование).

Кроме того, пациенту может быть выполнено хирургическое вмешательство на венечных артериях сердца, или аортокоронарное шунтирование.

Мероприятия, которые следует проводить, если у пациента развился инфаркт миокарда

В течение нескольких дней пациент должен находиться под круглосуточным наблюдением врача-кардиолога с мониторированием сердечной деятельности (электрокардиоскопия), оценкой частоты и характера дыхания, контролем болевого синдрома.

Дополнительно проводится регулярный контроль биохимических и клинических показателей крови, которые позволяют, пусть даже косвенно, судить о динамике течения заболевания.

В тех случаях, когда инфаркт развился у пациента, имеющего множество факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, с первого дня врач должен настраивать его на радикальное изменение стиля жизни:

— щадящая для сердца диета (низкокалорийная, с ограничением животных жиров, соли, избытком растительной пищи, морепродуктов и т. д.);
— снижение массы тела (при наличии ожирения);
— регулярная (в начале под контролем врача) физическая активность;
— устранение психического перенапряжения, стрессов.

При наличии у пациента артериальной гипертензии и/или сахарного диабета рекомендовано поддержание целевых уровней артериального давления и глюкозы крови. Режимные мероприятия и контроль над сопутствующими заболеваниями специалисты рассматривают как неотъемлемый и важный компонент профилактики (см. ниже) повторных инфарктов.

Обычно после первого инфаркта выживают двое из трех пациентов. Длительность пребывания в стационаре пациента, перенесшего инфаркт миокарда, во многом определяется его тяжестью, в том числе развитием в остром периоде осложнений. После стабилизации состояния пациента и при отсутствии клинико-биохимических и электрокардиографических признаков прогрессирования инфаркта миокарда пациент может быть выписан домой.

В развитых странах мира при неосложненном инфаркте миокарда пациенты находятся в стационаре 5—10 дней, после чего их выписывают для реабилитации в домашних условиях.

По данным американских кардиологов возвращение на работу, к привычным физическим и психическим нагрузкам, сексу во многом определяется распространенностью и глубиной повреждения сердечной мышцы при инфаркте миокарда. В тех случаях, когда в миокарде развились легкие изменения и осложнения заболевания в остром периоде не возникло, восстановительный период обычно занимает 2 недели.

При средней тяжести заболевания (более обширные и глубокие повреждения сердечной мышцы, но без осложнений в остром периоде) восстановительный период затягивается до одного месяца.

При тяжелых, осложненных формах инфаркта миокарда восстановительный период продолжается не менее 6 недель, но может быть и более продолжительным и закончится получением пациентом инвалидности.

Современные принципы лечения острого инфаркта миокарда

Страницы работы

Содержание работы

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Л.З. Полонецкий, В.В. Мирончик, И.Л. Полонецкий

Лечение инфаркта миокарда (ИМ) — одна из актуальных проблем совре­менной кардиологии. Сложная экономичес­кая ситуация, делающая недоступными мно­гие эффективные лекарственные средства и методы лечения, — существенная, но не единственная причина по-прежнему высо­кой летальности при этом заболевании. За­частую современные подходы к лечению ИМ, эффективность которых доказана круп­ными многоцентровыми исследованиями, остаются вне поля деятельности практичес­кого врача. Так, тромболитическая терапия даже при наличии препаратов используется сравнительно редко, а на догоспитальном этапе — лишь в единичных случаях. В остром периоде ИМ для профилактики опасных на­рушений ритма рутинно применяется лидокаин, хотя доказано, что это не только не­эффективно, но и ведет к повышению ле­тальности [37]. Периферические вазодилататоры вводятся в низких дозах, без учета со­стояния гемодинамики, и в то же время на догоспитальном этапе практикуется струй­ное введение нитратов при неосложненном ИМ, что также недопустимо. Для улучшения метаболизма миокарда часто применяются препараты, эффективность которых сомни­тельна. Постоянно приходится сталкиваться со случаями неоправданной полипрагмазии.

За последние годы тактика и стратегия лечения ИМ претерпели значительные изме­нения. К сожалению, монографические и справочные издания, посвященные данной теме, быстро устаревают. Необходимость сво­евременного информирования практических врачей о последних разработках в области стремительно развивающейся кардиологичес­кой науки и практики побудила авторов крат­ко изложить основные принципы лечения ин­фаркта миокарда.

В лечении неосложненного ИМ выделя­ются следующие этапы [9, 13, 20]:

2. Восстановление коронарного кровотока.

3. Гемодинамическая разгрузка миокарда.

4. Метаболическая кардиопротекция. Этапы 2—4 обеспечивают ограничение зоны ишемического повреждения. Профилак­тика осложнений не выделена в отдельный этап, поскольку этой цели посвящены все лечебные мероприятия в остром периоде ИМ.

Обезболивание. Если приступ ангинозной боли не купируется сублингвальным приемом нитроглицерина, необходимо немедленное введение наркотических аналгетиков, неза­висимо от того, установлен ли диагноз ин­фаркта миокарда. Промедление с обезболи­ванием чревато опасностью развития рефлек­торного (болевого) шока. Наилучший метод обезболивания — нейролептаналгезия (НЛА) [2]. Обыч­но это сочетанное введение наркотического аналгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Первоначаль­ная доза фентанила составляет 0,1 мг (2 мл 0,005%-ного раствора), для лиц старше 60 лет, больных с массой тела менее 50 кг или с хроническими заболеваниями легких — 0,05 мг (1 мл). Доза дроперидола зависит от исходного уровня АД: при систолическом АД до 100 мм рт.ст. реко­мендуемая доза — 2,5 мг (1 мл 0,25%-ного раствора), до 120 мм рт.ст. — 5 мг (2 мл), до 160 мм рт.ст. — 7,5 мг (3 мл), выше 160 мм рт.ст. — 10 мг (4 мл). Препараты вво­дятся внутривенно медленно, в 10 мл физраствора, под контролем АД и частоты дыхания.

Читать также:  Как жить после инфаркта миокарда

При интенсивном болевом синдроме, сопровожда­ющемся выраженным возбуждением, чувством страха и напряженности, показана атаралгезия — сочетанное вве­дение аналгетиков и транквилизаторов. Обычно 1 мл 2%-ного раствора промедола или 1 мл 1%-ного раствора морфина в сочетании с 2 мл диазепама вводится внут­ривенно медленно, после предварительного разведения в 10—15 мл физраствора. Для профилактики нежелатель­ных ваготропных эффектов морфин можно вводить с 0,3—0,5 мл 0,1%-ного раствора атропина.

Наркотический аналгетик пролонгированного дей­ствия бупренорфин (норфин) обладает сопоставимым с фентанилом обезболивающим действием, продолжа­ющимся до 6—8 ч. Препарат вводится внутривенно мед­ленно, в дозе 0,3 мг (1 мл). Для купирования тяжелого ангинозного статуса дозу можно увеличить вдвое.

Мощным обезболивающим и седативным эффектом обладает клофелин — 1 мл 0,01%-ного раствора вводит­ся внутривенно медленно.

Следует избегать подкожного или внутримышечного введения наркотических аналгетиков, так как в этих слу­чаях обезболивающий эффект наступает позднее и ме­нее выражен, чем при внутривенном введении. Кроме того, в условиях нарушенной гемодинамики, особенно при отеке легких и кардиогенном шоке, затрудняется проникновение в центральный кровоток препаратов, вводимых подкожно и внутримышечно.

При передозировке наркотических препаратов (урежение дыхания менее 10 в минуту или дыхание типа Чейн-Стокса, рвота) в качестве антидота вводится налорфин (1—2 мл 0,5%-ного раствора внутривенно).

В случае резистентного болевого синдрома или при непереносимости препаратов НЛА используются сред­ства для наркоза (закись азота, оксибутират натрия и др.) по общепринятым схемам [2].

Для купирования остаточных болей применяются ненаркотические аналгетики в сочетании с седативны-ми препаратами.

Восстановление коронарного кровотока осуществляется посредством тромболитической терапии или при наличии необходимых условий — чрескожной трансяюминальной коронарной ангиопластики. Своевременная реканализация инфаркт-связанной артерии ведет к быстрому купирова­нию болевого синдрома, ограничению размеров ИМ, улуч­шению сократимости в зоне ИМ, уменьшению выражен­ности левожелудочковой недостаточности, уменьшению

вероятности развития аневризмы левого желудочка и, как следствие, — снижению летальности [21, 35].

Тромболитическая терапия (ТЛТ) показана все» больным с подозрением на острый ИМ при наличвд следующих критериев [1, 14, 17]:

1. Боль в грудной клетке ишемического характера продолжительностью не менее 30 мин, не купирующая-ся повторным приемом нитроглицерина.

2. Подъем сегмента ST на 1—2 мм (0,1—0,2мВ) и бо­лее по меньшей мере в двух смежных грудных отведени­ях (при подозрении на передний ИМ) или в двух из трех «нижних» отведений от конечностей, т.е. II, III, и aVF (при подозрении на нижний ИМ).

3. Появление блокады одной из ножек пучка Гиса или идиовентрикулярного ритма.

4. Возможность начать ТЛТ не позднее 12 ч от начала заболевания.

После истечения 12 ч ТЛТ показана лицам с наибо­лее неблагоприятным прогнозом (старше 75 лет, в слу­чаях обширного поражения миокарда, продолжающих­ся или рецидивирующих ангинозных болей, артериаль­ной гипотензии) [31].

Следует учитывать, что чем раньше начата ТЛТ, тем выше ее эффективность и ниже летальность. Так, ТЛТ в первые 6 ч ИМ снижает летальность на 24%, в течение первого часа — на 50%; иногда ИМ удается предотвра­тить [25]. Исходя из этого ТЛТ целесообразно проводить на догоспитальном этапе специализированными брига­дами скорой помощи, что позволяет сэкономить в сред­нем 60 мин драгоценного времени. Догоспитальный тромболизис необходимо рассматривать как важный и дале­ко не исчерпанный резерв снижения летальности при остром ИМ. Высокая эффективность догоспитального тромболизиса и безопасность его проведения убедительно доказана многоцентровыми исследованиями. Так, при применении ТЛТ в первые 2 ч на догоспитальном этапе было спасено 69 жизней на 1000 пациентов, а в услови­ях стационара (через 4—6 ч) — только 25 на 1000 боль­ных. В некоторых европейских странах (Англия, Голлан­дия, Швеция) ТЛТ проводят врачи общей практики до приезда машины скорой помощи, что позволило допол­нительно снизить летальность на 15%.

Источники:

http://studopedia.ru/6_154061_printsipi-lecheniya-infarkta-miokarda.html

http://homedr.ru/sprav/infarkt9.php

http://vunivere.ru/work12397

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector