Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда

Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда

Зубец Q>= 1 мм в двух и более последовательных отведениях I, II, aVF, V2-V4.

Наибольшей достоверностью обладают электрокардиографические данные в динамике, поэтому электрокардиограммы при любой возможности должны сравниваться с предыдущими.

Лабораторные методы исследования при инфаркте миокарда:

общий анализ крови:

лейкоцитоз, пояляющийся через несколько часов после развития ИМ и сохраняющийся в течение 3-7 дней;

сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

уменьшение количества эозинофилов, вплоть до анэозинофилии;

увеличение СОЭ через 1-2 дня после повышения лейкоцитов; максимальный уровень СОЭ наблюдается обычно между 8-м и 12-м днём болезни; в дальнейшем постепенно уменьшается;

содержание ферментов в сыворотке крови:

повышение АсАТ через 8-12 часов, после начала ангинозного приступа, максимальный подъём на 2-е сутки, затем постепенное снижение до нормы к 3-7 дню;

ЛДГ – повышается через 24 –48 часов от начала заболевания, достигает наивысшего уровня к 3-5 дню, постепенно снижаясь до исходного уровня к 8-15 дню.

Биомаркёры некроза миокарда:

миоглобин – наиболее ранний биомаркёр ИМ, появляющийся в периферической крови в среднем через 3,3 часа от начала ИМ;

тропонин (компонент тропонинового комплекса кардиомиоцитов – кардиоспецифических белков ТнТ и ТнI). Повышение ТнТотмечается спустя 3,5-8,1 часа (в среднем 5 часов), ТнI – соответственно 4-6,5 часов (4,5 часа). Необходимо повторное исследование тропонинов у больных с подозрением на ИМ по прошествии 6-12 часов наблюдения;

определение изофермента МВ креатинфосфокиназы (КК-МВ) – при ИМ повышение его в 2 раза в сравнении с нормой (через 3,5-5,3 часа).

Визуализационные технологии в диагностике инфаркта миокарда

эхокардиография с радионуклеидами.

Дифференциальный диагноз

Ошибки чаще возникают при атипично протекающем инфаркте миокарда, в том числе при безболевом его течении. Острую левожелудочковую недостаточность при инфаркте миокарда, если она протекает на фоне повышенного артериального давления, нередко расценивают как проявление гипертонического криза; кардиогенный шок при безболевом инфаркте миокарда, когда он сопровождается сопорозным состоянием, может быть причиной ошибочного диагноза прекоматозного состояния другой этиологии.

Гастралгическую форму инфаркта миокарда принимают за:

перфоративную язву желудка,

при правосторонней локализации болей ставят диагноз пневмонии или плеврита.

Необычная локализация и иррадиация болей могут привести к неправильному диагнозу плексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В отличие от этих заболеваний инфаркт миокарда практически всегда сопровождается симптомами общего характера:

падением артериального давления.

Для невралгии характерно:

боль продолжительная и локализуется по ходу межреберных нервов,

выявляются болевые точки при пальпации межреберных нервов и позвоночника,

обычные анальгетики (анальгин, амидопирин) эффективны,

изменения ЭКГ и периферической крови отсутствуют.

Дифференциация инфаркта миокарда от расслаивающей аневризмы аорты, так как многие, симптомы сходны. Для расслаивающей аневризмы аорты характерно:

отсутствие характерных для острой коронарной недостаточности изменений на ЭКГ, появление признаков распространения расслоения аорты на область отхождения магистральных сосудов,

иррадиация боли в затылок, спину, поясничную область, в живот и малый таз,

отмечается развитие анемии,

появление зон асинергии при острой ишемии и инфаркте миокарда при ультразвуковом исследовании

при радиологических («визуализация» очага некроза миокарда при радионуклидной ангиокардиографии), рентгеноангиографических методах (попадание контрастного вещества из просвета аорты в толщу ее стенки при расслаивающей аневризме аорты или же тромбоз коронарных артерий при инфаркте миокарда),

исследования активности некоторых ферментов и их кардиоспецифических изоферментов (например, аспарагиновая и аланиновая аминотрансферазы, ЛДГ1, МБ изофермент КФК) в сыворотке крови, содержания миоглобина в сыворотке крови и моче.

Дифференциации острой коронарной недостаточности от тромбоэмболии легочной артерии:

тромбоэмболия обычно развивается в послеоперационном (особенно после абдоминальных, урологических, гинекологических операций) или послеродовом периоде, а также у больных тромбофлебитом, флеботромбозом,

для тромбоэмболии более характерно острое появление (или нарастание) признаков правожелудочковой недостаточности, чем болевой синдром,

электрокардиографическая картина при тромбоэмболии может напоминать картину нижнего инфаркта (но без патологического зубца Q во II отведении).

Дифференциации острой коронарной недостаточности от острого перикардита.

перикардит может быть первичным, но чаще является осложнением таких заболеваний, как ревматизм, туберкулез, уремия и др.,

шум трения перикарда появляется с первых часов и может усиливаться при надавливании стетоскопом на грудную стенку,

боль при перикардите появляется одновременно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, не иррадиирует, беспокоит больного меньше в положении сидя, может перемежаться короткими ремиссиями,

на ЭКГ при остром перикардите в отличие от инфаркта миокарда сегмент ST приподнят во всех трех стандартных отведениях и не выпуклой, а вогнутой дугой, отсутствуют патологические зубцы Q, сохраняются зубцы R, уменьшается лишь их амплитуда,

Читать также:  Лфк после инфаркта миокарда

при появлении выпота в полости перикарда боль исчезает, перестает выслушиваться шум трения перикарда, диагноз подтверждается при рентгенологическом и эхокардиографическом исследовании.

Дифференциальная диагностика со спонтанным пневмотораксом, особенно левосторонним.

боль может быть очень резкой, иногда она даже способствует развитию шока,

нет характерных изменений ЭКГ, содержания ферментов и миоглобина сыворотки крови, миоглобина в моче,

боль усиливается при дыхании, разговоре,

характерна резкая одышка,

при перкуссии — выраженный тимпанический звук на пораженной стороне, дыхание ослаблено или не прослушивается,

в первые часы не бывает лихорадки, лейкоцитоза, повышенной СОЭ,

рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Дифференциальная диагностика с опоясывающим лишаем.

обнаруживаются высыпания пузырьков на гиперемированном основании по ходу межреберного нерва,

отсутствие изменений на ЭКГ.

Дифференциальная диагностика с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперствной кишки.

при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боль обычно наблюдается только в эпигастральной области, не распространяясь на грудину, не имеет типичной для инфаркта миокарда иррадиации,

живот обычно втянут, тогда как при инфаркте миокарда скорее вздут,

выраженного и постоянного напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины при инфаркте миокарда не бывает,

исчезновение печеночной тупости и появление воздуха в брюшной полости говорит о наличии перфоративной язвы,

изменения ЭКГ подтверждают или позволяют отвергнуть диагноз инфаркта миокарда.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и острого панкреатита:

для панкреатита характерна внезапно возникающая острая мучительная боль в верхней части живота, которая может иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область,

на фоне боли часто развивается шок с выраженным снижением АД,

для панкреатита характерна постоянная боль, тогда как при инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли,

при панкреатите боль часто имеет опоясывающий характер, чего не наблюдается при инфаркте миокарда,

боль при панкреатите сохраняется длительно, тогда как при неосложненном инфаркте миокарда обычно длится несколько часов,

выраженный метеоризм и повторная рвота более характерны для панкреатита, чем для инфаркта миокарда,

наблюдаются повышение температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличивается активность ряда ферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ,

на ЭКГ при остром панкреатите довольно часто выявляются снижение сегмента ST ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный зубец Т, что говорит о коронарной недостаточности,

могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и проводимости, эти изменения ЭКГ при остром панкреатите обусловлены ухудшением коронарного кровообращения в период шока, но возможно, появляются в связи с образованием мелких очагов некроза в сердечной мышце под влиянием поступающих в кровь протеолитических ферментов поджелудочной железы; однако на ЭКГ при панкреатите обычно не бывает изменений, типичных для крупноочагового инфаркта миокарда,

повышение активности диастазы в крови и моче свидетельствует о наличии острого панкреатита,

активность аминотрансфераз в крови при инфаркте миокарда повышается в значительно большей степени, чем при панкреатите,

при панкреатите не увеличиваются содержание миоглобина и активность МБ КФК в сыворотке крови.

Дифференциальная диагностика ИМ при обнаружении подъёма ST включает случаи:

синдрома ранней реполяризации,

приступа спастической стенокардии,

изменений у кокаиновых наркоманов,

При регистрации депрессии ST либо отрицательных Т на исходной ЭКГ равновероятны нестабильная стенокардия и ИМ. Необходимо в этих случаях исследование биомаркёров некроза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА

I. Стенокардия. При инфаркте боли носят нарастающий характер, они бывают большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии — заторможены. При инфаркте нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда продолжаются часами; при стенокардии имеется четкая иррадиация болей, при инфаркте боли носят обширный, разлитой характер.

Наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно инфаркту миокарда. Окончательная диагностика возможна после проведения ЭКГ.

II. Острая коронарная недостаточность. Это затянувшийся приступ стенокардии с явлениями очаговой дистрофии миокарда, т. е. промежуточная форма. Длительность болей составляет от 15 мин до 1 ч, но не более; эффекта от нитроглицерина тоже нет. Изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента 5Т ниже изолинии, появляется отрицательный зубец Т.

В отличие от стенокардии после окончания приступа изменения ЭКГ остаются, а в отличие от инфаркта миокарда изменения держатся только 1—3 дня и полностью обратимы. Нет повышения активности ферментов, так как отсутствует некроз.

III. Перикардит. Болевой синдром весьма сходен с таковым при инфаркте миокарда. Боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего, волнообразного характера боли. Нет предвестников (нестабильной стенокардии).

Боли четко связаны с дыханием и положением тела. Отмечаются признаки воспаления — повышение температуры тела, лейкоцитоз, которые появляются не после начала болей, а предшествуют им или возникают одновременно с ними.

Читать также:  Степени инфаркта миокарда

Шум трения перикарда долго сохраняется. На ЭКГ определяется смещение сегмента SТ выше изолинии, как и при инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологического зубца Q — главного признака инфаркта миокарда; подъем сегмента SТ происходит практически во всех отведениях, так как изменения в сердце носят диффузный, а не очаговый характер, как при инфаркте миокарда. При перикардите при возвращении сегмента SТ на изолинию зубец Т остается положительным, при инфаркте он отрицательный.

IV. Эмболия ствола легочной артерии (как самостоятельное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда). Возникает остро, резко ухудшается состояние больного. Острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку, на первый план выступает дыхательная недостаточность: приступ удушья, диффузный цианоз. Причиной эмболии бывают мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза и др.

Чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли больше отдают вправо, а не влево. Признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу: одышка, цианоз, увеличение печени.

Акцент II тона на легочной артерии, иногда — набухание шейных вен. ЭКГ напоминает инфаркт в правых I и II грудных отведениях, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада ножки пучка Гиса. Изменения исчезают через 2—3 дня. Эмболия часто приводит к инфаркту легкого: хрипы, шум трения плевры, признаки воспаления, реже наблюдается кровохарканье. Рентгенологически отмечаются изменения клиновидной формы, чаще справа внизу.

V. Расслаивающаяся аневризма аорты. Чаще всего возникает у больных с высокой артериальной гипертензией. Нет периода предвестников, боль сразу же носит острый характер («кинжальная» боль). Характерен мигрирующий характер болей: по мере расслаивания боли распространяются книзу — в поясничную область и нижние конечности. В процесс начинают вовлекаться другие артерии, возникают симптомы окклюзии крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на лучевой артерии, может наблюдаться слепота. На ЭКГ нет признаков инфаркта. Боли атипичные, не снимаются наркотиками.

VI. Печеночная колика. Необходимо дифференцировать с абдоминальной формой инфаркта миокарда. Чаще наблюдается у женщин, прослеживается четкая связь с приемом пищи, боли не носят нарастающего волнообразного характера, иррадиируют вправо и вверх. Часто отмечается повторная рвота. Имеется локальная болезненность, однако это бывает и при инфаркте миокарда вследствие увеличения печени. Помогает ЭКГ. Повышена активность ЛДГ-5, а при инфаркте — ЛДГ-1.

VII. Острый панкреатит. Тесная связь с едой: прием жирной пищи, сладкого, алкоголя. Опоясывающие боли, повышена активность ЛДГ-5. Повторная, часто неукротимая рвота. Помогают определение активности ферментов (амилаза мочи), ЭКГ.

VIII. Прободная язва желудка. На рентгенограмме определяется воздух в брюшной полости (серп над печенью).

IX. Острый плеврит. Связь болей с дыханием, шум трения плевры.

X. Острые корешковые боли (рак, туберкулез позвоночника, радикулит). Боли связаны с изменением положения тела.

XI. Спонтанный пневмоторакс. Признаки дыхательной недостаточности, коробочный перкуторный звук, отсутствие дыхания при аускультации (не всегда).

XII. Диафрагмальная грыжа. Сопутствует пептический эзофагит. Боли связаны с положением тела, усиливаются в горизонтальном положении, отмечаются срыгивание, чувство жжения, усиленная саливация. Боли появляются после приема пищи. Наблюдаются тошнота и рвота.

XIII. Крупозная пневмония. В случае включения в патологический процесс медиастинальной плевры боли могут локализоваться за грудиной. Высокая лихорадка, симптоматика со стороны легких.

Инфаркт миокарда. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз. Все же существуют трудности при отличии инфаркта миокарда от ряда других заболеваний.

  • 1. Более легкие формы ишемической кардиопатии, когда болевой симптом имеет сомнительный характер. В таких случаях характерно отсутствие других клинических симптомов, имеющихся при инфаркте (тахикардия, снижение артериального давления, повышение температуры, диспноэ), отсутствие изменений биогуморальных параметров и электрокардиографических данных (патологического Q, повышенного ST и отрицательного Т), причем все это отмечается на фоне значительно лучшего состояния, чем при инфаркте. При этом могут иметь место биогуморалъные признаки инфаркта, за исключением возрастания ТГО.
  • 2. Эмболия ветвей легочной артерии (с инфарктом легких). При этой патологии общими с инфарктом миокарда могут быть такие признаки, как боль и коллапс. Могут также присутствовать другие клинические симптомы инфаркта, однако следует отметить более интенсивное диспноэ (асфиксия, цианоз) при эмболии ветвей легочной артерии. Биогуморальные признаки те же, что при инфаркте, за исключением ТГО, активность которой отсутствует при эмболии ветвей легочной артерии. При электрокардиографическом исследовании тоже могут возникать сомнения. В случае эмболии легочной артерии существует возможность появления на ЭКГ тех же трех типичных симптомов инфаркта: Q патологический, ST повышенный, Т отрицательный.
Читать также:  Инфаркт миокарда заключение

Ориентация патологических векторов и быстрота (часы — дни) электрокардиографических проявлений при эмболии легочной артерии иногда позволяют провести дифференциальную диагностику, которая вообще трудна. Ценными признаками, свидетельствующими об эмболии легочной артерии, являются кровянистая мокрота, гидербилирубинемия, возрастание уровня ЛДГ наряду с сохранением нормальных цифр ТГО и, что наиболее важно, рентгенологические изменения — выявление легочного инфильтрата с реакцией плевры.

Помочь выяснению той или другой патологии может также анамнез. Так, на эмболию ветвей легочной артерии указывает эмболическая патология в венозной системе (нижних конечностей и др.).

Распространенные эмболии ветвей легочной артерии могут сами по себе способствовать развитию инфаркта миокарда. В этом случае характер изменений ЭКГ практически является единственным признаком для диагностики вновь возникшей патологии.

3. Острый перикардит также может начинаться болью в области сердца и другими клиническими, электрокардиографическими и биохимическими признаками инфаркта миокарда, за исключением повышения уровня ферментов в крови, артериальной гипотензии и электрокардиографических признаков некроза (Q). Важным в дифференциальной диагностике является анамнез.

Развитие процесса с течением времени устраняет сомнения, если проблема дифференциальной диагностики вначале была трудноразрешимой.

4. Острый панкреатит с его острым началом, интенсивными болями, иногда атипичной локализации, может в ряде случаев симулировать инфаркт миокарда. Подозрение на него может усиливаться в связи с наличием и электрокардиографических изменений, более или менее характерных для инфаркта (ST приподнятый, Т отрицательный и даже Q патологический), а также присутствием ряда лабораторных признаков, общих для обеих патологий (повышенная РОЭ, возросший лейкоцитоз).

Отличительными дифференциально-диагностическими признаками, помимо указаний на заболевания желудочно-кишечного тракта, свойственных панкреатиту, являются некоторые лабораторпые тесты, характерные для этой патологии: возросшая амилаземия (между 8-м и 48-м часом), иногда транзиторная гипогликемия и субиктеричность, гипокальциемия в тяжелых случаях.

Дифференциально-диагностические затруднения обычно встречаются в начале заболевания.

  • 5. Инфаркт брыжеечных сосудов является другим острым заболеванием брюшной полости, которое тем легче может привести к дифференциально-диагностическим сомнениям, чем больше схожи анамнестические данные (генерализированный атеросклероз с патологическими проявлениями как в области коронарных, так и мезентериальных сосудов). Атипичная боль, сопровождающаяся коллапсом и электрокардиографическими признаками «повреждение — ишемия» (ST—Т) (возможно, ранее существовавшими, а иногда не имеющими никакой связи с острой мезентериальной патологией), может привести к ошибочному диагнозу инфаркта миокарда, вместо инфаркта брыжеечных сосудов. Наличие крови в испражнениях, обнаружение кровавой жидкости в брюшной полости и эволюция имеющихся признаков могут позволить установить и этот диагноз, весьма трудный для распознавания в первый момент.
  • 6. Расслаивающая аневризма аорты имеет выраженную картину, в которой преобладает загрудинная боль. Возможны большие диагностические затруднения. При этой патологии обычно отсутствуют характерные для инфаркта лабораторные признаки: повышение температуры и электрокардиографические признаки некротического очага в миокарде.

Характерными признаками, помимо боли, являются диастолический шум аортальной недостаточности, разность пульса и артериального давления между соответствующими конечностями (неодинаковое воздействие на устья артерий), прогрессивное расширение аорты (рентгенологически).

Часто наблюдающаяся тенденция к сохранению или повышению артериального давления может быть патогномоническим признаком. Трудность дифференциальной диагностики усугубляется возможностью сосуществования инфаркта миокарда, электрокардиографических признаков ишемической кардиопатии, вполне возможной у больного с давней сосудистой патологией, а также возможностью небольшого повышения температуры, РОЭ и лейкоцитов в крови в тех случаях, когда деструкция аортальной стенки носит более распространенный характер.

  • 7. Абдоминальная, почечная, желчная и желудочно-кишечная колики легко отличимы от инфаркта миокарда даже тогда, когда характер болей атипичен. Отсутствие характерных биохимических, электрокардиографических и анамнестических данных при наличии специфических признаков и анамнеза, свойственных различным типам колик, позволяет осуществить дифференциальную диагностику в большинстве случаев без затруднений.
  • 8. Безболевой инфаркт. Сердечная недостаточность (острый отек легких), которая беспричинно появилась или усилилась, особенно при наличии стенокардитического анамнеза, должна усилить подозрение на инфаркт. Клиническая картина, в которой следует отметить гипотензию и повышение температуры, увеличивает это подозрение. Появление электрокардиографических признаков подтверждает диагноз. Если заболевание начинается с коллапса, то возникают те же проблемы.

Однако и здесь решают вопрос данные лабораторного и электрокардиографического исследования.

Наконец, не следует забывать, что сосудисто-мозговая патология тоже может обусловливать возникновение на ЭКГ признаков инфаркта миокарда. Совершенно различные клинические и биохимические данные позволяют легко отвергнуть диагноз инфаркта миокарда.

Источники:

http://studfiles.net/preview/3969090/page:4/

http://homedr.ru/sprav/infarkt12.php

http://vuzlit.ru/896334/infarkt_miokarda_differentsialnyy_diagnoz

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector