Системные васкулиты у детей

Системные васкулиты у детей

Системные васкулиты у детей. Клиника, диагностика, лечение

Системные васкулиты – это гетерогенная группа заболеваний с первичными воспалительными и некротическими изменениями сосудистой стенки.

Этиология системных васкулитов: вирусы (цитомегаловирусы, вирус гепатита), бактерии (стрептококки, стафилококки, сальмонеллы), паразитарные заболевания (аскариды, филариотоз). Классификация васкулитов.

1. Первичные васкулиты с образованием гранулем (гигантокле-точный артериит, артериит Такаясу, гранулематоз Вегенера. синдром Чарджа-Стросса) и без образования гранулем (узелковый полиартериит, болезнь Кавасаки, микроскопический поли-ангит).

2. Вторичные васкулиты при ревматических болезнях (аортит при ревматоидном артрите, ревматоидный васкулит, васкулит при ревматических заболеваниях), при инфекциях (аортит при сифилисе, гепатите В, ВИЧ-инфекции).

1. Микроскопический полиангиит

Микроскопический полиангиит (микроскопический полиартериит) – некротизирующий васкулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных депозитов, с преимущественным поражением мелких сосудов.

Клиника. В клинике доминируют симптомы гломерулонефри-та и легочного капиллярита.

Признаки: раннее развитие почечной недостаточности в связи с наличием экстракапиллярного гломерулонефрита (в анализах мочи гематурия, умеренная протеинурия). Отсутствие артериальной гипертензии. Легочный синдром: поражение верхних дыхательных путей – некротическое поражение слизистой носа (некротический ринит), не приводящее к деструктивным, деформирующим нос процессам, в нижних дыхательных путях – выраженные легочные геморрагические процессы (геморрагический капиллярит, легочное кровотечение).

2. Синдром Чарджа-Стросса

Синдром Чарджа-Стросса – гранулематозное воспаление, вовлекающее дыхательный тракт, связанное с астмой и эозинофилией, и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды.

Клиника. Бронхиальная астма в течение нескольких лет. Повышенное содержание эозинофилов в периферической крови и их миграция в ткани (хроническая эозинофильная инфильтрация легких). Тяжелые приступы БА + признаки системного вас-кулита (лихорадка, миалгии, артралгии, снижение веса). Поражение ЦНС (периферическая нейропатия, геморрагический инсульт). Поражение почек. Поражение ЖКТ (ишемия и перфорация стенки желудка или кишечника). Поражения кожи (болезненная пурпура преимущественно на нижних конечностях).

Критерии диагноза. Астма, эозинофилия > 10 %, изменения в околоносовых пазухах, синуситы, моно– или полинейропатия, непостоянные (летучие) инфильтраты легких, экстраваскулярная тканевая эозинофилия. Лабораторные критерии: гиперэозино-филия, увеличение иммуноглобулина Е, С-реактивного белка, ускорение СОЭ.

Лечение. Глюкокортикоиды, цитостатики, плазмаферез.

3. Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера – гранулематозное воспаление респираторного тракта, некротизирующий васкулит сосудов мелкого и среднего калибра, обычно сочетающийся с некротизирующим гломерулонефритом.

Выделяют 3 формы: локализованную, переходную, генерализованную. Лабораторные критерии: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемия.

Критерии диагноза. Критерии диагноза следующие.

1. Язвенно-некротическое поражение верхних дыхательных путей.

2. Прогрессирующие участки некроза ЛОР-органов с деструкцией хрящей.

3. Вовлечение глазной орбиты.

4. Большое количество эозинофилов, гранулемы в биоптате слизистой носа, перегородки, неба.

Лечение. Глюкокортикоиды, цитостатики, НПВП, антиагрегаты, антикоагулянты.

4. Болезнь Бехчета

Болезнь Бехчета – это васкулит, поражающий артерии мелкого и среднего калибра и проявляющийся клинической триадой рецидивирующим афтозным стоматитом, язвенно-некротическими изменениями половых органов и поражением глаз.

Диагностические критерии. Рецидивирующая язва полости рта (не менее 3-х раз в течение года): малые афты, большие афты, гер-петиформные высыпания. Также 2 из следующих признаков рецидивирующие язвы гениталий, поражение глаз (передний задний увеит). Поражение кожи (узловатая эритема, псевдофолликулиты, папуло-пустулезные воспаления, акнеформные узелки). Образование пустул в местах инъекций.

5. Узелковый полиартериит

Узелковый полиартериит – это некротизирующее воспаление артерий среднего и мелкого калибра без образования гранулем.

1. Тромбоангиитический (ювенильный) – поражение сосудов кожи.

2. Висцеральный (классический):

1) поражение сосудов легких;

2) поражение сосудов ЖКТ;

3) поражение сосудов почек;

4) поражение сосудов сердца.

Диагностические критерии. Снижение массы тела более чем на 4 кг, сетчатое ливедо на коже, миалгия, слабость, снижение АД (особенно диастолического), артериографические изменения сосудов (аневризма, окклюзия). Биопсия – некротизирующий васку-лит.

Лечение. Глюкокортикоиды, цитостатики, симптоматическая терапия (ангиопротекторы, антигипертензивные, антикоагулянты). Геморрагический васкулит – это системное воспалительное заболевание, Ig А, депозитами, вызывающее поражение преимущественно капилляров, артериол и венул кожи, суставов, брюшной полости и почек, в основе которого лежит множественный тромбоваскулит. Чаще встречается у детей 4—11 лет и является классическим иммунокомплексным заболеванием.

Клинические синдромы. Кожный синдром – макулопапулезные высыпания на нижних конечностях с переходом на ягодицы. живот.

Суставной синдром – полиартралгии, артрит крупных суставов без деформации.

Абдоминальный синдром – резкие спастические боли в животе, усиливающиеся после приема пищи; тошнота, рвота.

Почечный синдром – микро-, макрогематурия, тяжелый ка-пилляротоксический гломерулонефрит.

Поражение ЦНС – головные боли, инсульты, субдуральные гематомы, убдуральные гематомы.

Диагностические критерии. Пальпируемая пурпура, возраст начала заболевания – моложе 20 лет, приступы болей в животе, гематурия, в биоптате гранулоцитарная инфильтрация в стенках арте-риол и венул.

Лечение. Исключение провоцирующих факторов, санация очагов инфекции, лечение основного заболевания, антикоагулянты и антиагреганты, противовоспалительная терапия, местное лечение. Артериит Такаясу – заболевание из группы СВ, характеризующееся гранулематозным воспалением аорты и ее ветвей с развитием панартериита; чаще проявляется у женщин 10–20 лет, хроническим воспалением с деструктивными изменениями в стенках крупных артерий, аорты и ее ветвей, которое сопровождается их стенозированием и ишемией кровоснабжае-мых органов.

Читать также:  Васкулит голени

Локализация процесса (IVанатомических типа).

1. Дуга аорты (I тип).

2. Область нисходящей брюшной аорты (II тип).

3. Смешанные формы (III тип).

4. Вовлечение легочной артерии и ее ветвей (IV тип). Клинические синдромы. Клинические синдромы в острой фазе воспаления: общевоспалительный, кардиоваскулярный, синдром недостаточности периферического кровотока, цереброваску-лярный, легочный, синдром артериальной гипертензии.

Критерии диагноза. Начало заболевания – до 40 лет, снижение пульса на плечевой артерии, разница АД на руках больше 10 мм рт. ст., шум, выслушиваемый над подключичной артерией и в аорте, перемежающаяся хромота, изменения на артериограмме.

Лечение. Консервативное (глюкокортикоиды, НПВП, препараты аминохинолинового ряда, цитостатики, лечение сопутствующей патологии – туберкулеза, антикоагулянты и антиагреганты, а-адреноблокаторы).

Хирургическое (иссечение окклюзионной части). Иссечение окклюзионной части сосуда.

На тему: «Дифференциальная диагностика системных васкулитов у детей»

Студент 6 курса, 3 группы,

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ –это группа болезней, при которых ишемия и некроз тканей возникают вследствие воспаления кровеносных сосудов (первичного или вторичного по отношению к основному заболеванию).

Объединяет СВ первичный деструктивно-пролиферативный характер поражения стенки сосудов. Клинические проявления васкулитов зависят от типа, размера и локализации пораженных сосудов, а также от активности системного воспаления.

Классификация (по Jennete 1997)

Поражающие крупные сосуды

I. Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) с ревматической полимиалгией (по МКБ Х);

II. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу);

Поражающие средние сосуды

I. Классический узелковый полиартериит (или узелковый периартериит)

II. Болезнь Кавасаки (слизисто-кожно-железистый синдром)

Поражающие мелкие сосуды (с отложением имунных комплесов)

I. Гиперсенситивный васкулит (кожный лейкоцитокластический васкулит)

II. Васкулит (пурпура) Шенлейна-Геноха (геморрагический васкулит) ()

III. Болезнь Бехчета

IV. Эссенциальный криоглобулинемический васкулит

Поражающие мелкие сосуды (без отложений ИК)

I. Гранулематоз Вегенера

II. Аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит (синдром Чарджа-Стросса)

III. Микроскопический полиангиит (полиартериит)

Поражающие мелкие сосуды (без отложений ИК)

I. Гранулематоз Вегенера

II. Аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит (синдром Чарджа-Стросса)

III. Микроскопический полиангиит (полиартериит)

2. Вторичные васкулиты

I. Бактериальной (сепсис)

II. Вирусной (хронический активный гепатит)

III. При риккетсиозах

При паразитарных заболеваниях

При лекарственной (сывороточной) болезни

При злокачественных опухолях

При диффузных болезнях соединительной ткани и РА

При профессиональных болезнях (бериллиоз, силикоз

Классификация васкулитов у детей (Консенсус EULAR/PreS, 2006)

І. Васкулиты с преимущественным поражением крупных сосудов: • артериит Такаясу. ІІ. Васкулиты с преимущественным поражением сосудов среднего калибра: • узелковый полиартериит; • кожный полиартериит; • болезнь Кавасаки.

ІІІ. Васкулиты с преимущественным поражением сосудов мелкого калибра: • гранулематозные: • гранулематоз Вегенера; • синдром Чарга – Стросса; • негранулематозные: • микроскопический полиангиит; • пурпура Шенлейна – Геноха; • изолированный кожный лейкоцитокластический васкулит; • гипокомплементарный уртикарный васкулит.

ІV. Другие васкулиты: • болезнь Бехчета; • вторичные васкулиты (инфекционной этиологии: узелковый полиартериит, ассоциируемый с вирусом гепатита В), паранеопластические васкулиты вследствие применения лекарств, в частности гиперсенситивный васкулит); • васкулит, ассоциируемый с диффузными заболеваниями соединительной ткани (ДЗСТ); • изолированный васкулит ЦНС (цереброваскулит); • синдром Когана; • неклассифицированные.

Гиперчувствительность к лекарственным препаратам

Гиперчувствительность к компонентам табака вызывает развитие облитерирующего тромбангиита.

Генетические факторы (связь с HLA DRt), болезни Такаясу (связь с HLA Bws2, Dwi2, DR2

В настоящее время большинство исследователей полагают, что при васкулитах в развитии повреждения сосудов одновременно играют роль несколько иммунных, а, возможно, и неиммунных патогенетических механизмов . Предполагается, что эти механизмы включают:

1) образование патогенных иммунных комплексов и их отложение в стенках сосудов;

2) образование аутоантител, таких как антитела к цитоплазме нейтрофилов и антитела к клеткам эндотелия;

3) клеточный и молекулярный иммунный ответ, включающий образование цитокинов и молекул адгезии;

4) образование гранулем;

5) повреждение и нарушение функций эндотелиальных клеток микроорганизмами, опухолевыми клетками или токсинами.

Механизм повреждения тканей циркулирующими иммунными комплексами (ЦИК) :

Избыток антигена → образуются ЦИК → их отложение в стенках сосудов → высвобождение IgE → высвобождение тромбоцитами и тучными клеткам гистамина, брадикинина и лейкотриенов → повышение проницаемости сосудов;

Отложение иммунных комплексов приводит к активации комплемента, в частности — к образованию фрагмента С5а, привлекающего нейтрофилы;

Нейтрофилы инфильтрируют сосудистую стенку, фагоцитируют иммунные комплексы и высвобождают повреждающие сосудистую стенку ферменты (коллагеназа и еластаза). В дальнейшем в сосудистой стенке появляются лимфоциты и макрофаги → фибриноидный некроз стенки сосудов и окруж тканей;

Повреждённый эндотелий начинает компенсаторно пролиферировать → сужение просвета сосуда → ишемия тканей.

Системные васкулиты у детей

Системные васкулиты у детей – это гетерогенная группа заболеваний, которые проявляются иммунным воспалением и некрозом сосудистой стенки, что приводит к поражению разных органов и систем в организме ребенка.

Читать также:  Аллергический васкулит симптомы

Системные васкулиты признаны относительно редкой патологией. Эпидемиологических исследований на тему заболеваемости ювенильными формами системных васкулитов не существует. Под ювенильными формами подразумевают такие, которыми могут заразиться дети и подростки. Васкулиты традиционно описываются с другими болезнями ревматического характера в тематической научной литературе.

Васкулиты классифицируют по морфологическим признакам: некротизирующему или гранулёматозному характеру воспаления, калибру поражённых сосудов, наличию в гранулёмах гигантских многоядерных клеток.

Существует международная классификация болезней (МКБ-10), согласно которой васкулиты относят к рубрике «Системные поражения соединительной ткани». Единого признанного всеми деления системных васкулитов еще не разработано.

С самого начала изучения этой группы заболеваний были попытки сделать классификацию этих болезней по основным патогенетическим механизмам, клиническим особенностям и морфологическим данным. Но большинство классификаций на сегодня делят васкулиты на первичные и вторичные, а также по признаку – калибр поражённых сосудов. Вторичные васкулиты возникают при опухолях, ревматических и инфекционных болезнях, пересадке органов и пр.

В конце прошлого века была разработана унифицированная номенклатура системных васкулитов. И в 1993 году в США приняли систему названий и определений наиболее распространённых форм системных васкулитов.

Что провоцирует / Причины Системных васкулитов у детей:

Возникновению данных болезеней у детей способствуют частые острые инфекционные болезни, очаги хронической инфекции, передающаяся по наследству предрасположенность к сосудистым или ревматическим заболеваниям и аллергия на лекарства.

Инфекции бактериального или вирусного характера (гепатит В или С, стрептококковая, вирусная, парвовирусная, герпесвирусная инфекции), аллергические реакции как фон для сенсибилизации, разрешающий или поддерживающий активность фактор обсуждаются специалистами с акцентами в сторону как инфекции, так и аллергии. Под сенсибилизацией подразумевают повышение чувствительности организма к воздействию раздражителей, вызывающее аллергическую реакцию.

Патогенез (что происходит?) во время Системных васкулитов у детей:

Иммунные комплексы, которые циркулируют в кровотоке и осаждаются на стенках сосудов, повреждение эндотелия сосудов, гиперкоагуляция, повышение сосудистой проницаемости, иммунное воспаление с пролиферативно-деструктивными изменениями стенки артерий различного калибра, ишемия в зоне повреждения сосудов имеют большое значение в патогенезе. Под патогенезом понимают механизм зарождения и развитися заболевания.

Также для исследования патогенеза большое значение имеет факт образования ангинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). АНЦА являются специфическими антителами, которые реагируют с разными составляющими цитоплазмы нейтрофилов и моноцитов.

В присутствии цитокинов АНЦА вызывают дегрануляцию нейтрофилов, адгезию и повреждение клеток сосудистого эндотелия, а также стимулируют пролиферацию Т-лимфоцитов, что приводит к гранулематозному воспалению.

Существует два вида антител:

цАНЦА – антитела, которые вызывают (классическое) цитоплазматическое свечение.

пАНЦА являются антителами, которые вызывают перинуклеарное свечение цитоплазмы нейтрофилов, более специфичны в отношении миелопероксидазы и других ферментов нейтрофилов.

Симптомы Системных васкулитов у детей:

В начале заболевания системными васкулитами фиксируются общие проявления неспецифического воспаления, такие как артралгии, субфебрильная или фебрильная лихорадка, похудание, лейкоцитоз в крови, признаки периферических и висцеральных сосудистых нарушений, диспротеинемия, увеличение СОЭ, положительный ответ на противовоспалительную и иммунодепрессивную терапию.

Каждый васкулит все же имеет свои особенные проявления (вместе с общими для группы болезней проявлениями). От локализации вируса зависит, какие симптомы будут проявляться. Также симптомы зависят от калибра пораженных сосудов и распространенности процесса поражения, от характера морфологических изменений и степени расстройства гемодинамики и тканевой ишемии.

Диагностика Системных васкулитов у детей:

Васкулиты отличают по особенным клиническим признакам. Показатели, полученные в ходе лабораторных исследований, показывают воспалительные явления. Потому для диагностики чаще всего применяют УЗИ и допплерографию, а также РВГ, РЭГ, МРТ, КТ, диагностическую биопсию и аортографию.

Инструментальные исследования показывают уровень и характер поражения сосудов, их деформацию. Они позволяют выявить нарушение кровообращения внутри органов и вне их. И показывают дополнительную тень в глазной орбите при гранулематозе Вегенера.

Если нужно морфологическое подтверждение, делают биопсию до проведения базисной терапии.

Лечение Системных васкулитов у детей:

Васкулиты у детей лечат в специализированном стационаре. В период ослабления симптомов больные лечатся амбулаторно. Наблюдение за больными васкулитом детьми ведут такие врачи: педиатр, ревматолог, узкие специалисты.

Прогноз может быть улучшен благодаря правильному и своевременному лечению. Тканевое повреждение можно предупредить, прежде всего, своевременной диагностикой. Для лечения в большинстве случаев применяют комбинацию препаратов: противовоспалительных, антикоагулянтов, иммунодепрессивных, антиагрегантов, а также средств для снятия симптомов.

Патогенетическое лечение системных васкулитов у детей

Методы лечения выбирают, учитывая фазу болезни и ее клинические проявления. Оценить эффект лечения можно по динамике проявления симптомов и по клиническим показателям.

То, насколько активна инфекция в организме, можно понять по признакам воспаления (повышение СОЭ, наличие лейкоцитоза, белки «острой фазы»). Также активность инфекции показывают иммунологические изменения (повышение уровня IgA, IgG, ЦИК и криоглобулинов, АНЦА) и гиперкоагуляция (максимально выражена при тяжелом течении заболеваний).

В лечении нозологических форм применяют базисную терапию, а именно – глюкокортикостероидные гормоны. Системные васкулиты часто лечат с помощью глюкокортикостероидов средней продолжительности действия – преднизолона и метилпредниэолона (сокращенно – МП).

Читать также:  Какой врач лечит васкулит

Варианты терапии с применением глюкокортикостероидов в лечении системных васкулитов:

Препарат принимают внутрь ежедневно в дозе, которая подобрана индивидуально. Сначала используют подавляющую вирус максимальную дозу на протяжении от 1 месяца. Срок не укорачивают даже в случае наступления видимого эффекта. В течение нескольких последующих лет используют поддерживающую дозу препарата для предупреждения рецидивов и «сохранения» ремиссии (облегчения симптомов).

В тяжелых случаях (если есть соответствующие показания) применяют пульс-терапию метипредом путем в/в капельного введения высоких доз препарата в виде монолечения, в сочетании с циклофосфзном или синхронно с плазмаферезом. Дозы и методика лечения разрабатываются индивидуально и зависят от многих факторов.

При системных васкулитах назначают преднизалон (исключение составляют болезни Кавасаки) в дозе 0,5-1,0 мг/кг тела. Короткий курс этого же препарата назначают при классическом узелковом полиартериите. Терапия циклофосфаном необходима для базисного лечения.

При гранулематозе Вегенера в добавок к преднизолону назначают циклофосфан, при микроскопическом полиангиите, синдроме Чарга-Стросса – аналогично. А при неспецифическом аортоартериите помимо преднизалона назначают метотрексат.

Если в случае болезни Шенлейна-Геноха развиваются смешанные варианты, также назначают короткий курс преднизалона. Если при болезни Шенлейна-Геноха выражен аллергический компонент – аналогично.

При всех нозологических формах в случае тяжелого течения проводят дополнительно плазмаферез – от 3 до 5 сеансов каждый день синхронно с пульс-терапией. При нескольких видах васкулитов, как уже было отмечено выше, глюкокортикостероиды недостаточно эффективны. Потому для ликвидации иммунологических нарушений применяют иммуносупрессанты (цитостатики), такие как азатиоприн, циклофосфан и метотрексат. Иммуносупрессивные средства подавляют синтез антител В-лимфоцитами, активность нейтрофилов и т. д.

При лечении классического узелкового полиартериита основным препаратом выступает циклофосфан, как и при лечении гранулематоза Вегенера, узелкового полиартериита, синдрома Чарга-Стросса и микроскопического полиартериита. Данный препарат также актуален как 1 из 4 компонентов при лечении Шенлейн-Геноха нефрита в форме нефритического синдрома. Для лечения неспецифического аортоартериита применяют метотрексат. Данный препарат также в последнее время применяют для лечения гранулематоза Вегенера вместо циклофосфана. Лечение метотрексатом длится не меньше 2 лет, даже когда симптомы стали почти непроявляемы.

Долгое применение цитостатиков и глюкокортикостероидов приводит к тяжелым побочным эффектам. Глюкокортикостероиды приводят к остеопорозу, медикаментозному синдрому Иценко-Кушинга, задержке линейного роста, инфекционным осложнениям. При лечении цитостатиками есть угроза возникновения гепато- и нефротоксичности, агранулоцитоза, инфекционных осложнений.

Из-за риска выше перечисленных побочных эффектов и последствий приема цитостатиков перед их применением исключают наличие у заболевшего хронических заболеваний печени и почек и персистирующих манифестных инфекций. Доза должна подбираться исходя из лабораторных показателей. Для смягчения его гепатотоксичности нужно совместить прием метотрексата с плаквенилом. Чтобы предотвратить остеопороз и остеопению в наши дни применяют миакальцик и альфакальцидол, а также карбонат кальция.

Применение цитостатиков и глюкокортикостероидов также приводит к инфекционным осложнениям, которые усугубляют болезнь. Таким образом, возрастает количество побочных явлений и удлиняется срок лечения. Чтобы предотвратить инфекционные осложнения, применяют внутривенные иммуноглобулины (сокращенно – ВВИГ). Они показаны к применению, если патологический процесс сочетается с инфекцией, есть инфекционные осложнения на фоне противовоспалительной иммунодепрессивной терапии в ремиссии. Врачи назначают стандартные, обогащенные IgM (пентаглобин) и, в случае необходимости, гипериммунные препараты. Лекарство вводят со скоростью до 20 капель в мин. За пациентом наблюдают в течение прокапывания и 1-2 часа после завершения инфузии. У больных с исходной патологией печени и почек следует контролировать уровень трансаминаз и азотистых шлаков. Курс лечения составляет от 1 до 5 е/в вливаний. Курсовая доза стандартных или обогащенных ВВИГ — 200-2000 мг на килограмм массы. Если есть показания, то дополнительно вводят ВВИГ в дозе 200-400 мг/кг 4-2 раза в год. ВВИГ особенно актуальны для лечения синдрома Кавасаки.

Профилактика Системных васкулитов у детей:

Диспансерное наблюдение

Дети, болеющие системными васкулитами, состоят у ревматолога на диспансерном учете.

Если есть необходимость, осмотр проводят также окулист, невропатолог, стоматолог, хирург и ЛОР. Рекомендованы осмотры на протяжении года после выписки из стационара – каждый месяц. На протяжении второго года осмотр нужно проводить каждый сезон (3 мес), в дальнейшем – один раз в пол года.

  • разработка индивидуального режима
  • оформление инвалидности
  • контроль за лечением
  • систематическое клинико-лабораторное обследование
  • предупреждение лекарственных осложнений
  • санация очагов инфекции.

Вакцинопрофилактика

Больным с системными васкулитами противопоказаны профилактические прививки. Если есть эпидемиологические показания, в периоде ремиссии могут назначать прививки инактивированными вакцинами. Между педиатрической, подростковой и терапевтической ревматологической службами должны передаваться данные, чтобы лечение болезни было эффективным, т. к. оно длительно во времени и должно быть системным.

Источники:

http://www.telenir.net/medicina/gospitalnaja_pediatrija_konspekt_lekcii/p7.php

http://studfiles.net/preview/5586247/

http://u-doktora.ru/bolezni/sistemnye-vaskulity-u-detey

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector