История болезни васкулит

История болезни
Геморрагический васкулит (болезнь Шонляйн-Геноха)

ММА им. Сеченова.

Кафедра детских болезней.

Москва, 2008 г. История болезни.

Возраст — 4 года

Жалобы при поступлении в клинику — геморрагические высыпания на нижних конечностях (с 26.08.1998).

Жалобы на день курации — болезненность при прикосновении к передней брюшной стенке.

Беременность матери — первая. Во время беременности здоровье матери ухудшалось: в первую половину беременности — угроза выкидыша, во второй — нефропатия беременных (белок в моче до 0,03 ‰).

Роды преждевременные (в 36 недель), было дородовое излитие вод.

Грудь брал активно. Время отнятия от груди — 5 месяцев. Режим кормления соблюдался. Прикорм: с 4 месяцев: овощные пюре, каши, молочные смеси.

В настоящий момент питание — нормальное. Аппетит — хороший.

Держит голову с 2 месяцев.

Сидит с 7 месяцев.

Ходит с 11 месяцев.

Говорит отдельные слова с 18 месяцев.

Ребенок подвижный, общительный.

С рождения по 14-й день находился в отделении недоношенных (II этап выхаживания). Была диагностирована перинатальная энцефалопатия, ателектазы в легких, гнойный конъюнктивит. При выписке из отделения недоношенных данные патологические изменения редуцировались.

В 6 месяцев перенес кишечную инфекцию (проявлялась повышением температуры, диспепсическими явлениями).

В 2 года отмечались диспепсические явления.

В настоящее время часто болеет ОРВИ (1 раз в 2 месяца). Лечение — парацетамол, бронхолитики, травы.

Аллергические реакции на лекарственные средства не отмечались. Профилактические прививки были проведены полностью в положенные сроки.

Возраст матери — 19 лет. Мать здорова.

Возраст отца — 25 лет. Отец здоров.

Тяжелые заболевания у родственников не отмечались. Заразных больных в семье нет.

Материально-бытовые условия семьи — удовлетворительные, имеется отдельная квартира. За ребенком ухаживает мать.

Заболел остро 24 августа 1998 года после перенесенного 1-7 августа ОРВИ. Появились два геморрагических очага на ягодицах размером до 1.5 см. К 27 августа появилась обильная, сливная сыпь на ногах, располагалась симметрично. 27 августа отмечена отечность мошонки, а также левого лучезапястного и правого голеностопного суставов, болезненность в этих суставах. С 28 августа находился на стационарном лечении. Сыпь сохранялась в течение пяти дней со дня ее появления, свежих высыпаний не было. Отечность суставов наблюдалась в течение семи дней. С 3-4 сентября к клинической картине присоединились боли в животе, усиливающиеся при пальпации (исчезли вследствие лечения к 15 сентября), вздутие живота. С 1-2 сентября в лабораторных анализах была отмечена протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л. Самочувствие ребенка в течение времени болезни было удовлетворительным, динамики его не наблюдалось. Температура тела держалась в норме.

С 30 августа получает преднизолон по 2 мг/кг, гепарин 150 ед/кг/сут, с 8 сентября — курантил 1 табл. 3 раза в день, с 10 сентября — инфузии реополиглюкина, трентал. Рецидивов кожной сыпи не отмечалось.

Поступил в клинику для продолжения лечения.

Общее состояние ребенка: удовлетворительное.

Температура тела — 36.5

Пульс — 104 в минуту.

Число дыханий — 22 в минуту.

Артериальное давление — 120/50

Сознание — ясное. Реакция на окружающее — адекватная. Поведение ребенка — соответствует возрасту. Нервный статус не изменен. Патологических рефлексов нет.

Масса тела — 17 кг.

Длина тела — 102 см.

Развитие по сравнению с возрастной нормой — соответствует норме.

Цвет — смуглый. Влажность — нормальная. Рубцы — отсутствуют.

Сыпь — отсутствует. Имеются следы инъекций на передней брюшной стенке, при пальпации болезненные. Кожа неравномерно пигментирована.

Цианоз кончиков пальцев — отсутствует.

Форма концевых фаланг — нормальная.

Ногти — без патологии.

Питание — удовлетворительное. Распределение жира равномерное.

Отеки отсутствуют. Тургор тканей — нормальный.

Пальпируются группы лимфоузлов: затылочные, шейные, подчелюстные.

По консистенции все группы лимфатических узлов мягкие, эластичные.

Лимфатические узлы безболезненные, не спаяны с кожей, рубцы отсутствуют.

Степень развития и сила мышц соответствует возрасту.

Болезненность при пальпации и при движениях — отсутствует.

Форма головы — округлая.

Швы и роднички — закрыты полностью.

Позвоночник — располагается по средней линии, патологических изгибов нет.

Форма грудной клетки — цилиндрическая.

Деформации грудной клетки — отсутствуют.

Гаррисонова борозда — не выражена.

Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей — не выявляются.

Носовое дыхание — свободное.

Тип дыхания — смешанный.

Дыхание ритмичное. Одышка отсутствует.

Отставания половины грудной клетки нет.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, пастозности нет.

Перкуторный звук — легочный.

Границы легких — соответствуют возрастной норме.

Подвижность легочных краев — не нарушена.

Дыхание — везикулярное по всей поверхности легких.

Хрипы — отсутствуют. Шум трения плевры — не определяется.

Верхушечный толчок — в 5-м межреберье.

Границы относительной сердечной тупости: сверху — 2-е ребро, справа — по l.parasternalis dextra, слева — на 1 см кнаружи от L.medioclavicularis sinistra, что соответствует возрастной норме.

Тоны сердца — звучные, ритмичные.

Шумы: отмечается короткий систолический шум на верхушке.

Рот: энантема — отсутствует.

цвет оболочек — бледно-розовый.

Язык: розовый, обложен белым налетом, влажный, рисунок выражен слабо.

Отклонение языка в сторону не наблюдается.

Глотка: цвет слизистой — бледно-розовый. Слюнные железы — не увеличены. Боли при жевании — отсутствуют.

Форма не изменена, симметричный, не вздут. В околопупочной области — следы инъекций, болезненные. Перистальтика не видна. Асцит — отсутствует.

Перкуторный звук — тимпанический.

Напряжение стенки живота — только при пальпации в околопупочной области.

Расхождение прямых мышц живота — отсутствует. Имеется правая пахово-мошоночная грыжа.

Печень и желтый пузырь:

Нижняя граница печени при перкуссии выступает на 1 см из-под края реберной дуги.

Болезненность при перкуссии — отсутствует.

Размеры по Курлову — 9-8-6.

Край печени при пальпации — закругленный, ровный.

Поверхность печени — ровная.

Кратность — 1-2 раза в день.

Читать также:  Васкулит сердца

Цвет — без особенностей.

Примесь крови, зелени, слизи, нет.

Селезенка не пальпируется.

Выпячивание над лобком — отсутствует.

Выпячивание в области почек — отсутствует.

Симптом Пастернацкого — отрицательный.

Цвет мочи — желтый.

Порции мочи обычные.

Развитие половых органов соответствует возрасту.

Заключение по анамнезу и данным объективного обследования:

На основании данных анамнеза (геморрагические высыпания на нижних конечностях с начала заболевания (кожный синдром), отечность левого лучезапястного и правого голеностопного суставов (суставной синдром), боли в животе, усиливающиеся при пальпации (абдоминальный синдром), протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л (почечный синдром)) можно предположить наличие заболевания: Геморрагический васкулит (болезнь Шонляйн-Геноха). Вследствие хорошо проведенного лечения и редуцировании синдромов заболевания при объективном обследовании патологии не выявляется.

Лабораторные и инструментальные данные:

История болезни васкулит

Возраст — 4 года

Дата рождения — 2,06,94

Дата поступления — 15,09,1998

Жалобы при поступлении в клинику — геморрагические высыпания на нижних конечностях (с 26.08.1998).

Жалобы на день курации — болезненность при прикосновении к передней брюшной стенке.

Беременнось матери — первая. Во время беременности здоровье матери ухудшалось: в первую половину беременности — угроза выкидыша, во второй — нефропатия беременных (белок в моче до 0,03 %

Роды преждевременные (в 36 недель), было дородовое излитие вод.

Грудь брал активно. Время отнятия от груди — 5 месяцев. Режим кормления соблюдался. Прикорм: с 4 месяцев: овощные пюре, каши, молочные смеси.

В настоящий момент питание — нормальное. Аппетит — хороший.

Держит голову с 2 месяцев.

Сидит с 7 месяцев.

Ходит с 11 месяцев.

Говорит отдельные слова с 18 месяцев.

Ребенок подвижный, общительный.

С рождения по 14-й день находился в отделении недоношенных (II этап выхаживания). Была диагносцирована перинатальная энцефалопатия, ателектазы в легких, гнойный конъюнктивит. При выписке из отделения недоношенных данные патологические изменения редуцировались.

В 6 месяцев перенес кишечную инфекцию (проявлялась повышением температуры, диспептическими явлениями).

В 2 года отмечались диспептические явления.

В настоящее время часто болеет ОРВИ (1 раз в 2 месяца). Лечение — парацетамол, бронхолитики, травы.

Аллергические реакции на лекарственные средства не отмечались. Профилактические прививки были проведены полностью в положенные сроки.

Возраст матери — 19 лет. Мать здорова

Возраст отца — 25 лет. Отец здоров.

Тяжелые заболевания у родственников не отмечались. Заразных больных в семье нет.

Материально-бытовые условия семьи — удовлетворительные, имеется отдельная квартира. За ребенком ухаживает мать.

Заболел остро 24 августа 1998 года после перенесенного 1-7 августа ОРВИ. Появились два геморрагических очага на ягодицах размером до 1.5 см. К 27 августа появилась обильная, сливная сыпь на ногах, располагалась симметрично. 27 августа отмечена отечность мошонки, а также левого лучезапястного и правого голеностопного суставов, болезненность в этих суставах. С 28 августа находился на стационарном лечении. Сыпь сохранялась в течение пяти дней со дня ее появления, свежих высыпаний не было. Отечность суставов наблюдалась в течение семи дней. С 3-4 сентября к клинической картине присоединились боли в животе, усиливающиеся при пальпации (исчезли вследствие лечения к 15 сентября), вздутие живота. С 1-2 сентября в лабораторных анализах была отмечена протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л. Самочувствие ребенка в течение времени болезни было удовлетворительным, динамики его не наблюдалось. Температура тела держалась в норме.

С 30 августа получает преднизолон по 2 мг/кг, гепарин 150 ед/кг/сут, с 8 сентября — курантил 1 табл. 3 раза в день, с 10 сентября — инфузии реополиглюкина, трентал. Рецидивов кожной сыпи не отмечалось.

Поступил в клинику для продолжения лечения.

Общее состояние ребенка: удовлетворительное.

Температура тела — 36.5

Пульс — 104 в минуту.

Число дыханий — 22 в минуту.

Артериальное давление — 120/50

Сознание — ясное. Реакция на окружающее — адекватная. Поведение ребенка — соответствует возрасту. Нервный статус не изменен. Патологических рефлексов нет.

Масса тела — 17 кг.

Длина тела — 102 см.

Развитие по сравнению с возрастной нормой — соответствует норме.

Цвет — смуглый. Влажность — нормальная. Рубцы — отсутствуют.

Сыпь — отсутствует. Имеются следы инъекций на передней брюшгой стенке, при дотрагивании болезненные. Кожа неравномерно пигментирована.

Цианоз кончиков пальцев — отсутствует.

Форма концевых фаланг — нормальная.

Ногти — без патологии.

Питание — удовлетворительное. Распределение жира равномерное.

Отеки отсутствуют. Тургор тканей — нормальный.

Пальпируются группы лимфоузлов: затылочные, шейные, подчелюстные.

По консистенции все группы лимфатических узлов мягкие, эластичные.

Лимфатические узлы безболезненные, не спаяны с кожей, рубцы отсутствуют.

Степень развития и сила мышц соответствует возрасту.

Болезненность про ощупывании и при движениях — отсутствует.

Форма головы — округлая.

Швы и роднички — закрыты полностью.

Позвоночник — располагается по средней линии, патологических изгибов нет.

Форма грудной клетки — цилиндрическая.

Деформации грудной клетки — отсутствуют.

Гаррисонова борозда — не выражена.

Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей — не выявляются.

Носовое дыхание — свободное.

Тип дыхания — смешанный.

Дыхание ритмичное. Одышка отсутствует.

Отставания половины грудной клетки нет.

Грудная клеткка при пальпации безболезненна, пастозности нет.

Перкуторный звук — легочный.

Границы легких — соответствуют возрастной норме.

Подвижность легочных краев — не нарушена.

Дыхание — везикулярное по всей поверхности легких.

Хрипы — отсутствуют. Шум трения плевры — не определяется.

Верхушечный толчок — в 5-м межреберье.

Границы относительной сердечной тупости: сверху — 2-е ребро, справа — по l.parasternalis dextra, слева — на 1 см кнаружи от L.medioclavicularis sinistra, что соответствует возрастной норме.

Тоны сердца — звучные, ритмичные.

Шумы: отмечается короткий систолический шум на верхушке.

Рот: энантема — отсутствует.

цвет оболочек — бледно-розовый.

Язык: розовый, обложен белым налетом, влажный, рисунок выражен слабо.

Читать также:  Заболевание васкулит лечение

Отклонение языка в сторону не наблюдается.

Глотка: цвет слизистой — бледно-розовый. Слюнные железы — не увеличены. Боли при жевании — отсутствуют.

Форма не изменена, симметричный, не вздут. В околопупочной области — следы инъекций, болезненные. Перистальтика не видна. Асцит — отсутствует.

Перкуторный звук — тимпатический.

Напряжение стенки живота — только при пальпации в околопупочной области.

Расхождение прямых мышц живота — отсутствует. Имеется правая пахово-мошоночная грыжа.

Печень и желтый пузырь:

Нижняя граница печени при перкуссии выступает на 1 см из-под края реберной дуги.

Болезненность при перкуссии — отсутствует.

Размеры по Курлову — 9-8-6.

Край печени при пальпации — закругленный, ровный.

Поверхность печени — ровная.

Кратность — 1-2 раза в день.

Цвет — без особенностей.

Примесь крови, зелени, слизи, нет.

Селезенка не пальпируется.

Выпячивание над лобком — отсутствует.

Выпячивание в области почек — отсутствует.

Симптом Пастернацкого — отрицательный.

Цвет мочи — желтый.

Порции мочи обычные.

Развитие половых органов соответствует возрасту.

Заключение по анамнезу и данным объективного обследования:

На основании данных анамнеза (геморрагические высыпания на нижних конечностях с начала заболевания (кожный синдром), отечность левого лучезапястного и правого голеностопного суставов (суставной синдром), боли в животе, усиливающиеся при пальпации (абдоминальный синдром), протеинурия до 3,3 г/сут, гипопротеинемия до 56 г/л (почечный синдром)) можно предположить наличие заболевания: Геморрагический васкулит (болезнь Шонляйн-Геноха). Вследствие хорошо проведенного лечения и редуцировании синдромов заболевания при объективном обследовании патологии не выявляется.

История болезни по педиатрии диагноз: орви, бронхит, геморрагический васкулит

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ПЕДИАТРИИ
Диагноз: ОРВИ, бронхит, геморрагический васкулит.

I. Паспортная часть.

Дата поступления в клинику: 20.09.03 г.

Возраст и профессия родителей: мать — 29 лет, юрист; отец — 29 лет, охранник

Посещает детский сад.

Клинический диагноз: ОРВИ, бронхит, геморрагический васкулит.

Жалобы при поступлении в клинику: на боли в крестцово-поясничной области, слабость, чувство жара, появление сыпи на ногах.

Жалобы на день курации: не сильный кашель, наличие сыпи в области голеней и голеностопный суставов, увеличение шейных лимфоузлов.
^

III. Анамнез жизни.

(Со слов бабушки.)

Наследственный анамнез: родители (со слов бабушки) здоровы, наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и др. заболеваний отрицает; явные наследственные болезни отрицает; наличие в роду выкидышей и мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств, необычного течения заболеваний отрицает.

Социальный анамнез: семья полная, наличие вредных привычек у родителей отрицает, психологический климат в семье спокойный, жилищно-бытовые условия хорошие, за ребенком ухаживают родители и бабушка; санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные. Питание: вид вскармливания — естественное: до 1 мес., с 1 мес. — полностью искусственное. Введение прикорма с 8 мес., соков — с 3 нед. Переносимость пищи — реакция по типу аллергической на пчелиный мед, цитрусовые.

Биологический анамнез: ребенок от первой беременности, протекавшей без патологии. Роды первые, затяжные, оказывалось пособие. Закричал сразу. Масса тела при рождении 3200, рост 53 см. К груди приложили на вторые сутки. Сроки выписки из родильного дома — через 7 дней.

Дальнейшее развитие: нервно-психическое развитие соответственно возрасту, речь хорошо развита.

Аллергологический анамнез: реакция на пищевые продукты (первый раз отмечалось появление сыпи на груди в 2 года в ответ на употребление в пищу сотового меда), реакция на цитрусовые.

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузий не было.

Эпидемиологический анамнез: наличие в семье, квартире инфекционных заболеваний и контакт с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает.

Состояние здоровья до настоящего заболевания: отмечает частые ОРЗ.
^

IV. Анамнез заболевания.

V. Данные осмотра на момент курации.

Общее состояние ребенка удовлетворительное.

Нервная система: сознание ясное, реакция на окружающих адекватная, поведение спокойное, настроение хорошее, общителен, психическое развитие соответствует возрасту. Изменений со стороны ЧМН нет. Кожные брюшные и сухожильные рефлексы живые. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, с. Кернига, с. Брудзинского и др.) и симптомы натяжения отсутствуют. Координационные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная удовлетворительны, устойчив в позе Ромберга.

Кожа: цвет кожных покровов естественный, кожа загорелая, эластичная, теплая и сухая на ощупь, в области нижней трети голеней, голеностопных суставов и тыла стоп заметна мелкоточечная стихающая геморрагическая сыпь, бледная, больше на правой ножке.

Волосы, пальцы, ногти: волосы блестящие, здоровые, пальцы и ногти обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный.

Лимфатические узлы: справа шейный лимфоузел около 3 см в диаметре, безболезненный при пальпации, заметен визуально (деформация шеи справа за счет шейного лимфаденита), слева — 1,0 х 1,0 см, подбородочные и поднижнечеллюстные лимфоузлы — до 0,5 см, затылочные до 0,3 — 0,4 см, над- и подключичные ок. 0,2 — 0,3 см, подмышечные ок. 0,4 — 0,5 см, торакальные и кубитальные не пальпируются, паховые — несколько шт. с обеих сторон (по 2-3) до 0,8 см. Лимфоузлы подвижные, безболезненные.

Мышцы: развиты симметрично, тонус нормальный, безболезненные при пальпации и при движении, сила мышц на снижена (5 баллов).

Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации, форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная, искривлений позвоночника визуально не наблюдается, эпигастральный угол прямой.

Система дыхания: носовое дыхание не затруднено, тип дыхания смешанный, ЧД = 20/мин., ритмичное, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания симметрично, одышки нет. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, умеренное. Перкуссия: при сравнительной — ясный легочный звук над всеми полями, при топографической — границы легких в пределах нормы. Аускультация — дыхание пуэрильное, хрипов нет.

Система кровообращения: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберьи на 1 см кнутри от СКЛ, локализован, перкуторно границы относительной сердечной тупости в пределах нормы (правая по правому краю грудины, верхняя — верхний край 4 ребра, левая — на 1 см кнутри от левой СКЛ). Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. Пульс на лучевой артерии 87/мин., ритмичный, удовлетворительных характеристик на обеих руках.

Читать также:  Ревматоидный васкулит симптомы

Система пищеварения и органов брюшной полости: губы розовые, сухие, с трещинами. Цвет видимых слизистых бледно-розовый, слизистые влажные, язык обложен белым налетом, имеются участки десквамации эпителия округлой формы с ровными четкими контурами. Глотка: миндалины увеличены, без налетов, гиперемия отсутствует, задняя стенка — бледная, без особенностей. Слюнные железы не увеличены. Живот симметричный, не увеличен, правильной формы, подкожная венозная сеть не выражена, живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий безболезненный, перистальтика нормальная. Печень по краю реберной дуги, пальпация в точке проекции желчного пузыря безболезненная. Селезенка не увеличена. Стул не нарушен.

Мочеполовые органы: глубокая пальпация в области почек и проекции мочеточников безболезненная, симптом поколачивания в паясничной области (-). Дизурических явлений нет.
^

VI. Предварительный диагноз.

VII. План обследования.

Общий анализ крови.

Общин анализ мочи.

Биохимический анализ крови.

Рентген органов грудной полости.

VIII. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований.

Общий анализ мочи: белок 0,066 г/л, лейкоциты 3-4 в п/з, эритроциты 2-3 в п/з.

По Нечипоренко: Л = 1,7 * 106 /л; Эр. = 0,5 * 106 /л.

^ Общий анализ крови от 20.09.03

Гемоглобин — 123 г/л

Цветной показатель — 0,99

П — 15, С — 65, Эо — 3, Л — 14, М — 3

Время кровотечения — 0′ 35», свертывание начало — 6′, конец — 8′ 45».

Заключение: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускорение СОЭ.

^ Общий анализ мочи 20.09.03

Относительная плотность 1021

Эпителий плоский 0-1 в п/зр, переходный единичный в п/зр.

^ По Нечипоренко: Л = 1,7 * 106/л, Эр. = 0,5 * 106/л

Описание: очагово-инфильтративных теней нет, лег. рис. усилен в прикорневых зонах, корни реактивны, синусы свободны, купола диафрагмы не изменены, сердце без особенностей.

Заключение: R-картина ОРВИ, бронхита.

Жалоб на ЛОР-органы нет, увеличены шейные лимфоузлы, носовое дыхание свободное, отделяемое скудное. Ротоглотка: гипертрофия небных миндалин II ст., умеренная гиперемия, налетов нет. АD = AS — б/п серые, блестящие.
^

IX. Дневник.

22.09.03 t=36,7 С ЧД=20/мин. ЧСС=87/мин.

Общее состояние удовлетворительное, настроение ровное, спокойное. Жалоб не предъявляет. Цвет кожных покровов обычный. в области нижней трети голеней, голеностопных суставов и тыла стоп заметна мелкоточечная стихающая (со слов бабушки больного) геморрагическая сыпь, бледная, больше на правой ножке. Шея деформирована за счет шейного лимфаденита. Шейный лимфоузел справа 3,0 х 3,0, слева 1,0 х 1,0см. Миндалены увеличены, гиперемии и налетов нет, язык обложен белым налетом, имеются участки десквамации эпителия округлой формы с ровными четкими контурами. На кашель не жалуется. Одышки, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.

23.09.03 t=36,6 С ЧД=22/мин. ЧСС=84/мин.

Общее состояние удовлетворительное, настроение ровное, спокойное. Выраженной динамики нет. Цвет кожных покровов обычный. В области голеностопных суставов и тыла стоп заметна мелкоточечная геморрагическая сыпь больше справа, менее выраженная по сравнению с прежней. Появилось шелушение ладоней. Шея деформирована за счет шейного лимфаденита. Шейный лимфоузел справа 3,0 х 3,0, слева 1,0 х 1,0см. Миндалины увеличены, гиперемии и налетов нет, язык обложен белым налетом, имеются участки десквамации эпителия округлой формы с ровными четкими контурами. На кашель не жалуется. Одышки, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Стул не нарушен. Мочеиспускание нормальное.

24.09.03 t=36,6 С ЧД=20/мин. ЧСС=88/мин.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. На правой стопе несколько угасающих элементов сыпи. Шелушение ладоней. Язык очищается. Шейные лимфоузлы стали несколько меньше в размерах. Миндалины увеличены. Налетов нет. На кашель не жалуется. В легких хрипов нет. Сердцебиение ровное ритмичное. Шумов нет. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, нормальный. Мочеиспускание не нарушено.
^

X. Обоснование клинического диагноза.

На основании жалоб больного на увеличение шейных лимфоузлов, появление сыпи на ножках, кашель.

На основании анамнеза: частые ОРЗ, пищевые аллергические реакции, биологического анамнеза (искусственное вскармливание с 1 мес., несвоевременное введение прикорма, соков), динамики развития настоящего заболевания: жалоб при поступлении (лихорадка, боли в поясничной области и в ногах, появление геморрагической сыпи, кашель, слабость, общее недомогание).

На основании объективных данных: в динамике из анамнеза и непосредственного наблюдения: появление геморрагической сыпи в типичных для геморрагического васкулита местах, шейный лимфаденит, гиперемия зева (из анамнеза), гипертофия миндалин, обложенность и локальная десквамация эпителия языка, тахикардия и одышка (из анамнеза).

На основании динамики патологических симптомов: затихание сыпи, уменьшение лимфоузлов, изменение цвета миндалин (уменьшение гиперемии),

На основании результатов лабораторных и инструментальных методов исследования: ускорение СОЭ до 54 мм/мин. и лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево — признаки воспалительных реакций; по данным рентгенографии — усиление легочного рисунка в прикорневых зонах, реактивность корней.

Можно поставить диагноз: ОРВИ, бронхит, геморрагический васкулит.
^

XI. Дифференциальный диагноз.

Во-первых, следует дифференцировать геморрагический васкулит с другими заболеваниями, протекающими с сыпью: скарлатиной, корью, краснухой, ветряной оспой, аллергией. В пользу васкулита говорит типичные для него характер и локализация сыпи, а также по этиологии: частые предшествующие ОРВИ, аллергическая конституция.

Во-вторых, увеличение лимфоузлов возможно дифференцировать с увеличением таковых при, напр., лимфогренулематозе, лейкозе, но в данном случае, в отличие от этих заболеваний, лимфоузлы были болезненны при пальпации, подвижны, на спаянны с окружающими тканями, прослеживается динамика размеров лимфоузлов.

XII. Лечение.

Sol. Penicillini 600*106 ЕД 3 р в/м в теч. первой недели

Источники:

http://studentmedic.ru/history.php?view=463

http://xhatim.ucoz.ru/news/istorija_bolezni_vaskulit_istorija_bolezni/2013-12-21-64

http://www.userdocs.ru/pravo/105510/index.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector