Геморрагический васкулит патогенез

63. Геморрагический васкулит: этиология, патогенез, клинические варианты, диагностика, лечение.

Геморрагический васкулит (болезнь Шейлейна-Геноха) – васкулит, характеризующийся отложением в стенках мелких сосудов (артериолах, капиллярах, венулах) IgA-содержащих иммунных комплексов с характерными симметричными геморрагическими высыпаниями, артритом, абдоминальным синдромом и гломерулонефритом.

Эпидемиология: 1-оме место среди системных васкулитов; чаще болеют дети и молодые люди до 20 лет

Этиология геморрагического васкулита:

а) лекарственная аллергия

б) применение сывороток и вакцин

в) укусы насекомых

г) холодовая аллергия

д) пищевая идиосинкразия (молоко, яйца, земляника и др.)

Инфекционные агенты (чаще -гемолитический стрептококк группы А, микоплазмы, вирусы) являются лишь разрешающим фактором, а не причинным.

Патогенез геморрагического васкулита: иммунокомплексное воспаление с образованием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с IgA  отложение ЦИК в микрососудах кожи и внутренних органов 

деструктивные и деструктивно-продуктивные микроваскулиты с множественными микротромбозами, увеличение проницаемости сосудистой стенки с выходом из сосудистого русла белков и эритроцитов

Клиническая картина геморрагического васкулита:

а) начало чаще острое, внезапное, с повышением температуры до субфебрильной, слабостью, недомоганием

б) кожный синдром – ведущий клинический синдром, присутствующий у всех больных:

— мелкопятнистая (2-3 мм в диаметре) симметричная склонная к слиянию геморрагическая сыпь, легко определяемая визуально и осязаема

— сыпь чаще расположена на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, на ягодицах, реже – на туловище и практически никогда – на слизистых, усиливается в вертикальном положении

— элементы сыпи исчезают через 2-3 сут после появления

— обычно наблюдаются 2-4 волны высыпаний, поэтому одновременно на коже присутствуют и старые, и свежие элементы (картина пестрого вида)

— сливная пурпура может приводить к образованию геморрагических пузырей, которые затем вскрываются с образованием глубоких эрозий и язв

в) суставной синдром – встречается у 2/3 больных, чаще у взрослых:

— симметричное поражение крупных суставов, преимущественно нижних конечностей (коленный, голеностопный) с периартикулярным отеком, болью, ограничение функции, но без костных изменений

— характерно сочетание артрита с миалгией и отеком нижних конечностей

— длительность суставного синдрома 1-2 недели

г) абдоминальный синдром – более, чем у 50% больных, возникает из-за отека и геморрагий в брюшину, стенку кишки (чаще поражается начальный и конечный отделы тонкой кишки, реже наблюдаются геморрагические и язвенно-некротические изменения в толстой кишке, поражение пищевода и желудка):

— внезапное появление интенсивных болей в животе по типу кишечной колики, локализующихся в мезогастрии, схваткообразных, иногда сопровождающихся тошнотой, рвотой (в том числе и кровавой)

— может развиться типичное желудочно-кишечное кровотечение с дегтеобразным стулом

— осложнения: инвагинация (чаще у детей), кишечная непроходимость, перфорация с перитонитом

— длительность абдоминального синдрома от суток до 10

д) почечный синдром – у 10-50% больных, чаще у взрослых:

— гломерулонефрит обычно присоединяется в первые 4-6 недель после начала заболевания

— ведущие проявления – изолированная макрогематурия или ее сочетание с умеренной протеинурией; нефротический синдром и АГ нехарактерны

— при персистирующей гематурии и протеинурии возможно развитие ХПН

е) легочной синдром — капиллярит межальвеолярных перегородок с кровоизлияниями в альвеолы:

— кашель со скудным количеством мокроты, кровохарканье, одышка

— несоответствие скудной аускультативной картины степени рентгенологических изменений (множественные инфильтраты в средних и нижних отделах)

— иногда – геморрагический плеврит

ж) поражение сердца — геморрагический перикардит, кровоизлияния в эндокард, на ЭКГ возможны инфарктные изменения

з) поражение ЦНС — приступообразные головные боли, головокружения, плаксивость, раздражительность, при отеке оболочек – менингеальные симптомы, эпилептиформные припадки и др.

Клинические варианты геморрагического васкулита:

а) молниеносная форма – смерть через несколько дней от инсульта или кишечного кровотечения

б) острая форма – от нескольких недель до нескольких месяцев; в исходе — выздоровление или рецидивирующее течение

в) рецидивирующее течение – характерны рецидивы с периодами ремиссии различной продолжительности (от нескольких месяцев до года и более)

Диагностика геморрагического васкулита:

1. Лабораторные данные неспецифичны:

а) ОАК: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ (при абдоминальной форме и особенно при ГН); нередко эозинофилия до 10-15%; тромбоциты в норме

б) ОАМ: гематурия, протеинурия (при ГН)

в) БАК: диспротеинемия в острый период за счет повышения IgA

г) положительный анализ кала на скрытую кровь при абдоминальном синдроме

2. Инструментальные исследования:

а) биопсия кожи и ее иммуногистохимическое исследование – периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты, отложение ІgA-содержащих иммунных комплексов

б) ФГДС – выявление эрозий в пищеводе, желудке, ДПК и др.

1. Постельный режим, ограничение приема экстрактивной, соленой, острой пищи

2. Основной метод лечения — гепаринотерапия: 300 ед/кг/сут п/к (дозу равномерно распределить на несколько введений через каждые 4-6 часов); контроль – тромбиновое время (оптимально) или время свертывания (менее чувствительный показатель), необходимо добиться их удлинения в 2 раза

3. При недостатом эффекте гепарина:

а) для восполнения антитромбина III – СЗП по 300-400 мл в/в

б) никотиновая кислота 0,1% — 1 мл (1 амп) в физ. р-ре в/в капельно медленно для стимуляции фибринолиза

в) дезагреганты – пентоксифиллин/трентал 2% р-р 5 мл на 200 мл физ. р-ра в/в капельно

Читать также:  Системный геморрагический васкулит

г) лечение воспаления – НПВС, короткие курсы ГКС, при быстропрогрессирующем ГН — пульс-терапия метилпреднизолоном по 1000 мг/сут в/в в течение 3 дней

д) при высоком уровне ЦИК, длительном упорном течении васкулита – плазмаферез, иммунодепрессанты

Геморрагический васкулит

Этиология и патогенез

В развитии болезни основное значение придается иммунопатологическим механизмам, причем в роли пусковых антигенов могут выступать лекарственные препараты, аллергизирующие компоненты пищи, бактериальные или вирусные продукты и даже опухолевые антигены. Во многих случаях удается установить наличие IgA-содержащих иммунных комплексов в сыворотке крови и в очагах кожных и почечных поражений.

Имеются указания на участие как классического, так и альтернативного пути активации комплемента. Описаны случаи сочетания геморрагического васкулита с врожденным отсутствием второго компонента комплемента. Общая активность комплемента в сыворотке крови у большинства больных нормальна.

При гистологическом исследовании обнаруживают васкулит только мелких сосудов — артериол и капилляров. Важный признак — полное отсутствие поражений мышечных артерий. Характерны нейтрофильные инфильтраты, умеренное количество мононуклеаров, обилие распадающихся лейкоцитов (отсюда описательный термин — «лейкоцитокластический васкулит»), фибриноидные изменения, кровоизлияния.

Возможно полное обратное развитие этих тканевых изменений. В противоположность классическому полиартерииту все измененные сосуды при геморрагическом васкулите имеют к моменту исследования сходные признаки поражения, т. е. находятся на одной морфологической стадии болезни.

Клиническая картина

Заболевание чаще начинается весной, причем у многих больных — после инфекции верхних дыхательных путей. Основной клинический признак болезни — обильная геморрагическая сыпь диаметром, как правило, 3—10 мм, локализующаяся преимущественно на ногах (особенно голенях и стопах) и ягодицах. У многих больных она немного выступает над кожей, т. е. имеет папулезно-геморрагический характер, и изредка сопровождается слабым зудом, а также небольшим отеком стоп, голеней или периорбитальным.

Нередко появлению сыпи предшествует ощущение покалывания или незначительного зуда в местах ее будущей локализации. Геморрагическая сыпь на верхней .половине туловища и руках возникает гораздо реже и менее выражена, но вполне возможна. Поражение кожи шеи и лица совершенно нетипично. Геморрагии на ногах могут быть очень обильными и часто сливаются. При отсутствии новых высыпаний они уже через 2— 3 дня начинают блекнуть и в последующем бесследно исчезают.

Сыпь появляется, как правило, внезапно; в последующем (особенно после длительного стояния или ходьбы) нередко следуют новые «волны» высыпаний, что может сопровождаться умеренным повышением температуры, некоторым нарастанием СОЭ и нейтрофильным лейкоцитозом. Число тромбоцитов нормально.

У многих больных клинические признаки болезни исчерпываются кожными проявлениями. Однако нередко на первый план выступают также другие синдромы, прежде всего суставной. Он проявляется в обратимом, не склонном к миграции, артрите с поражением обычно более чем одного сустава. Наиболее характерно вовлечение в процесс суставов ног — голеностопных и коленных; реже отмечается участие лучезапястных и локтевых. У ряда больных имеются только артралгии.

Синовиальная жидкость из пораженных суставов имеет отчетливо воспалительный характер с высоким нейтрофильным лейкоцитозом. Артрит всегда заканчивается полным выздоровлением без каких-либо элементов деструкции. Вовлечение в процесс почек встречается у немногих больных и обычно бывает нетяжелым и преходящим. Оно проявляется гематурией и небольшой протеинурией. Гораздо реже почечное поражение прогрессирует и приводит к почечной недостаточности, которая может стать причиной смерти.

Гистологически обнаруживают очаговый гломерулит с пролиферацией эндотелия и отложениями фибриноида. У некоторых больных поражаются сосуды пищеварительного тракта, что проявляется болью в животе, иногда коликообразной. Причинами ее обычно бывают кровоизлияния и отек кишечной стенки или брыжейки. В редких случаях отмечается понос с потерей белка или кишечное кровотечение; описаны заворот кишечника и перфорации.

Существенно, что у ряда больных геморрагическим васкулитом болевой абдоминальный синдром бывает первым признаком болезни, вызывая серьезные диагностические затруднения и приводя иногда к ненужным хирургическим вмешательствам. В литературе также имеются единичные описания кровоизлияний в ткани глаза и в ЦНС с резкой головной болью, гипертензионной энцефалопатией и судорогами.

В большинстве случаев заболевание протекает нетяжело и заканчивается выздоровлением, хотя нередко рецидивирует. Прогноз становится серьезным при эволюции почечных изменений в хронический гломерулонефрит и при таких весьма редких проявлениях, как кишечное кровотечение, заворот или прободение кишечники и кровоизлияние в мозг.

Лечение больных геморрагическим васкулитом — сложная задача; не существует лекарственных препаратов, эффективно подавляющих основной патологический процесс независимо от его локализации. Необходимо исключить воздействие заведомо активных антигенных воздействий, особенно тех, которые хронологически совпадали с клиническими проявлениями болезни. В активную фазу болезни следует избегать контрастных температурных влияний, продолжительного стояния и длительной ходьбы, так как при этом могут заметно усилиться кожные кровоизлияния (прежде всего на ногах).

Применение кортикостероидов (начиная с 20—40 мг преднизолона в день) считается наиболее эффективным при выраженных артритах и, судя по некоторым сообщениям, при желудочно-кишечных кровотечениях, вызванных геморрагическим васкулитом. Влияние на кожные высыпания и поражение почек менее отчетливое, хотя у ряда больных соответствующие клинико-лабораторные проявления под влиянием гормональной терапии могут несколько уменьшаться. Мы наблюдали положительное влияние при различных локализациях болезни (особенно при преимущественно кожном варианте) продектина, назначаемого по 0,75—1,5 г/сут в течение 2—3 мес.

Продектин может сочетаться с любыми Препаратами, используемыми в терапии геморрагического васкулита. Поскольку артрит при этом заболевании, как правило, бывает нетяжелым, мы предпочитаем использовать для лечения в качестве препаратов «первого ряда» нестероидные противовоспалительные препараты, в первую очередь вольтарен (150—100 мг/сут).

Читать также:  Ревматоидный васкулит симптомы и лечение

При рецидивирующем течении заболевания в лечебный комплекс следует включать длительный прием плаквенила по 0,2 г в день или делагила (по 0,25 г). При стойком и тем более прогрессирующем поражении почек вместо делагила и плаквенила целесообразно использовать иммунодепрессанты типа азатиоприна. В подобных случаях отмечен также положительный лечебный эффект плазмафереза.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.

Экстренная медицина

Геморрагический васкулит (анафилактоидная пурпура, болезнь Шенлейна—Геноха) — одно из самых распространенных геморрагических заболеваний, в основе которого лежит множественный мелкоочаговый микротромбоваскулит иммунного генеза.

Этиология геморрагического васкулита

Этиология заболевания окончательно не выяснена. Установлено, что это неспецифическое иммунокомплексное поражение микрососудов, которое может быть спровоцировано различными инфекционными (вирусными и бактериальными) и воспалительными заболеваниями, лекарственной и пищевой аллергией, прививками, виражом кишечной микрофлоры, паразитарными инвазиями, холодом и т. д. Часто имеется связь (особенно у детей) с клинически выраженными и субклиническими энтерококковыми и энтеровирусными поражениями, чем и объясняется высокий удельный вес в дебюте болезни желудочно-кишечных расстройств.

Патогенез геморрагического васкулита

Основным звеном патогенеза заболевания является повреждение стенок капилляров, венул и артериол комплексами антиген — антитело с комплементом. Доминирует микротромбоваскулит с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, глубокими дистрофическими изменениями, вплоть до развития локальных некрозов, геморрагиями. Этот множественный микротромбоваскулит во многих отношениях сходен с тромбогеморрагическим синдромом (синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови), но отличается очаговостью и пристеночным характером процесса свертывания крови, преобладанием на всех этапах заболевания гиперкоагуляционных нарушений, отсутствием в большинстве случаев сколько-нибудь выраженной гипофибриногенемии и других признаков коагулопатии и тромбоцитопатии потребления, развитием не только кожных геморрагических высыпаний, но и обильных кишечных и почечных кровотечений на фоне гиперкоагуляции, а не гипокоагуляции крови (3. С. Баркаган, 1980).

Клиника геморрагического васкулита

Геморрагический васкулит развивается преимущественно в молодом возрасте, обычно остро без видимых причин. Иногда возникает незаметно, сопровождается недомоганием, слабостью, болью в суставах и повышением температуры тела в зависимости от остроты и тяжести течения заболевания.

Наиболее характерным симптомом болезни является кожная папулезно-геморрагическая сыпь, появляющаяся симметрично на конечностях, ягодицах, реже на туловище. Высыпания мономорфны, имеют отчетливо выраженную в начальный период воспалительную основу, в тяжелых случаях осложняются центральными некрозами, покрываются корочками и оставляют после себя длительно сохраняющуюся пигментацию.

Вторым по частоте после кожных высыпаний признаком является суставной синдром, выражающийся летучей болью и припухлостью, главным образом крупных суставов. Он возникает часто вместе с кожными симптомами или спустя несколько часов или дней после них. Поражение суставов нестойкого характера и лишь в редких случаях сопровождается кровоизлиянием или выпотом в полость сустава.

Одним из наиболее тяжелых проявлений геморрагического васкулита является абдоминальный синдром, возникающий в результате кровоизлияния в стенку кишок и брыжейку. Чаще наблюдается в детском возрасте у (54—72 % больных), причем примерно у 7з больных он доминирует в клинической картине, а в ряде случаев предшествует кожным высыпаниям, что особо затрудняет диагностику. Поражение пищеварительного аппарата характеризуется схваткообразной болью в животе по типу кишечной колики (чаще вокруг пупка), кровавой рвотой, а иногда кишечным кровотечением, нередко симулируя острые хирургические заболевания брюшной полости. При обильных кровотечениях развиваются коллапс и острая постгеморрагическая анемия.

У 30—50 % больных геморрагическим васкулитом развивается почечный синдром, протекающий чаще всего по типу острого или хронического гломерулонефрита. Почки обычно поражаются не сразу, а через 1—4 нед после начала заболевания. Артериальная гипертензия при этой форме нефрита наблюдается редко. Иногда развивается нефротический синдром. В части случаев поражение почек быстро прогрессирует, в течение первых 2 лет заболевания заканчивается уремией.

Следует иметь в виду возможность вовлечения в патологический процесс при геморрагическом васкулчте также других органов и систем. В литературе описаны случаи сосудистого поражения легких, иногда со смертельным легочным кровотечением, геморрагического плеврита, церебральной формы болезни с головной болью, менингеальными симптомами, эпилептиформными припадками и даже картиной изолированного поражения мозговых оболочек (кровоизлияния в оболочки мозга). У женщин возможны маточные кровотечения.

Различают четыре основные формы геморрагического васкулита:

  • 1) простую, проявляющуюся кожным геморрагическим синдромом;
  • 2) кожно-суставную, характеризующуюся сочетанием кожного и суставного синдромов;
  • 3) абдоминальную, характеризующуюся поражением пищеварительного аппарата;
  • 4) молниеносную, отличающуюся от предыдущих форм тяжестью клинических проявлений (поражения кожи, пищеварительного аппарата, почек и других органов) и острейшим течением со смертельным исходом.

Выделение приведенных вариантов болезни весьма условно, так как вышеуказанные синдромы могут комбинироваться в различных сочетаниях.

Картина крови в обычных случаях без особенностей. При тяжелом течении заболевания отмечается умеренная гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и ускорение СОЭ. Количество тромбоцитов в норме. Традиционные параметры коагулограммы (время свертывания, длительность кровотечения, время рекальцификации, потребление протромбина, ретракция сгустка и др.) не изменены, хотя нарушения в свертывающей системе крови довольно выражены (дис-семинированное внутрисосудистое свертывание крови). Так, регистрируются изменения в сторону гиперкоагуляции аутокоагуляционного теста, положительные реакции на продукты деградации (расщепления) фибриногена, продукты паракоагуляции и фибрин-мономерных комплексов, повышение содержания в плазме свободных пластиночных факторов 4 и 3, увеличенная спонтанная агрегация тромбоцитов и т. д. Наиболее выражены эти сдвиги у больных с некротическими изменениями в зоне высыпаний, с абдоминальной формой болезни и при поражении почек (Л. 3. Баркаган, 1977; 3. С. Баркаган, 1980).

Читать также:  Заболевание сосудов васкулит

Диагностика геморрагического васкулита основана на выявлении ведущих признаков заболевания:

  • 1) кожных геморрагических высыпаний;
  • 2) полиморфизма клинической картины, характеризующейся основными синдромами — кожным, суставным, абдоминальным и почечным;
  • 3) нормальных показателей времени свертывания крови, времени кровотечения, ретракции кровяного сгустка, отсутствия тромбоцито-пении при наличии признаков тромбогеморрагического синдрома (гиперкоагуляция по аутокоагулограмме, повышение содержания в сыворотке крови продуктов деградации фибриногена, положительные, этаноловый и протаминсульфатный тесты и т. д.).

Лечение геморрагического васкулита

Основным и патогенетически оправданным методом лечения, особенно при тяжелом течении геморрагического васкулита, является раннее применение в адекватных дозах гепарина, устраняющего все признаки гиперкоагуляции крови. Л. 3. Баркаган (1977) и 3. С. Баркаган (1980) рекомендуют назначать гепарин под контролем аутокоагуляционного теста, этаноловой и протаминсульфатной проб в начальной суточной дозе 300—400 ЕД на 1 кг массы больного. Для достижения равномерности действия гепарин вводят либо капельно через катетер в вену, либо через каждые 4 ч в равных дозах внутривенно или внутримышечно. Контроль за свертываемостью осуществляется перед очередным введением препарата, с помощью определения времени свертывания крови, которое при адекватной гепаринотера-пии должно быть удлинено по сравнению с нормой примерно в 2 раза.

Так как часто внутривенные введения гепарина через каждые 4 ч не обеспечивают нужной гипокоагуляции крови (она держится только 27г—3 ч), можно использовать подкожные (в клетчатку передней брюшной стенки через каждые 5—6 ч) инъекции препарата. Еще лучше пользоваться кальция гепаринатом, оказывающим пролонгированное действие.

Часто дозы гепарина 300—400 ЕД/кг недостаточно для ликвидации всех признаков гиперкоагуляции крови, в связи с чем ее постепенно (по 100 ЕД/кг в сутки) увеличивают и доводят до 800 ЕД/кг. Если же и такая доза препарата не помогает, что наблюдается примерно у 17 % больных с наиболее тяжелыми формами васкулита, то это чаще всего связано с низким содержанием в плазме больных антитромбина III (из-за его интенсивного потребления), без которого активность гепарина резко снижается. В подобной ситуации эффективность гепарина можно повысить (при снижении его дозы до 500 ЕД/кг) путем одновременного внутривенного введения гемопрепаратов, содержащих анти-громбин III (нативной или замороженной плазмы), или концентрата антитромбина III.

Лечение гепарином или гепарином в сочетании с донаторами антитромбина III дает у большинства больных быстрый положительный эффект, особенно наглядный при раннем начале лечения и абдоминальном синдроме. Последний часто купируется уже к концу первых суток лечения, если у больного нет кишечной инвагинации, некроза кишки или других осложнений, требующих хирургического вмешательства.

При тяжелых кровотечениях гепаринотерапию сочетают с переливанием крови или вливают гепаринизированную кровь.

Больных обязательно госпитализируют и назначают им постельный режим не менее чем на 3 нед, гипосенсибилизирующую диету (из рациона исключают землянику, клубнику, цитрусовые, какао, кофе, шоколад, пищевые продукты, к которым у больного имеется индивидуальная непереносимость). В первые 2—3 дня полезны голодание и очистительные клизмы.

В ряде случаев, особенно при наличии симптомов поражения пищеварительного аппарата, в начальной фазе заболевания назначают внутрь на 4—5 дней антибиотики широкого спектра действия (гентамицина сульфат или канамицин по 1,5—2 г в сутки либо смеси из нескольких антибиотиков в средних дозах).

В целом же, по мнению 3. С. Баркагана (1980), следует избегать назначения антибиотиков, сульфаниламидов и других аллергизирующих препаратов (в том числе и витаминов), которые могут спровоцировать обострение процесса.

Больным геморрагическим васкулитом, особенно с тяжелым течением, назначают преднизолон в средних и больших дозах (до 1,5 мг/кг), особенно при тяжелых формах. Однако 3. С. Баркаган считает их применение без прикрытия достаточными дозами антикоагулянтов вообще нецелесообразным, так как он не препятствует формированию иммунных комплексов и активации комплемента, не ингибирует их повреждающего действия на стенки сосудов, повышает свертываемость крови, ингибирует фибринолиз, усугубляет тромбогеморрагический синдром.

При артральгической форме можно назначать производные пира-золона (анальгин), бруфен, индометацин, вольтарен. Ацетилсалициловую кислоту применять нежелательно из-за опасности развития эрозий желудка, при которых возможны кровотечения в случае гепарино-терапии.

Прогноз в большом числе случаев благоприятный. Опасны абдоминальная и почечная формы, нередко сопровождающиеся различными осложнениями (перитонитом, инвагинацией кишок, почечной недостаточностью), и в особенности молниеносные формы, характеризующиеся бурным злокачественным течением и быстрым летальным исходом от кровоизлияния в мозг.

Профилактика кровотечений при геморрагическом васкулите — как можно более раннее распознавание заболевания и применение при нем патогенетического лечения, т. е. гепаринотерапии. Профилактика обострений и рецидивов болезни заключается в предупреждении острых и хронических инфекций, устранении контакта с аллергенами. Больным противопоказаны профилактические прививки и диагностические пробы с бактериальными антигенами— туберкулиновые, Бюрне и другие, так как они нередко вызывают тяжелые рецидивы болезни. Последние могут провоцироваться также охлаждением, большими физическими нагрузками, нарушениями питания.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.

Источники:

http://studfiles.net/preview/5810918/page:31/

http://medbe.ru/materials/vaskulity-i-vaskulopatii/gemorragicheskiy-vaskulit-/

http://extremed.ru/clinicchir/41-boleznikrovi/3386-vaskulit

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector