Ресинхронизирующая терапия сердечной недостаточности

Сердечная ресинхронизирующая терапия: эволюция показаний и современная концепция клинического применения Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Ревишвили А. Ш., Ступаков Сергей Игоревич

Под сердечной ресинхронизирующей терапией понимают стимуляцию правого и левого желудочков, синхронизированную с предсердным ритмом, которая позволяет корригировать внутрисердечное проведение с целью устранения (или минимизации) механической диссинхронии сердца. Сердечная ресинхронизирующая терапия используется для лечения хро нической сердечной недостаточности, сопровождающейся диссинхронией сердца.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Ревишвили А.Ш., Ступаков Сергей Игоревич,

Cardiac Resynchronization Therapy: Evolution of Indications and Modern Approach

Cardiac resynchronization therapy means simultaneous stimulation of the left and right ventricles that restores the normal coordinated pumping action of the ventricles by overcoming the delay in electrical conduction. Cardiac resynchronization therapy is used for the treatment of chronic heart failure with cardiac dyssynchrony

Текст научной работы на тему «Сердечная ресинхронизирующая терапия: эволюция показаний и современная концепция клинического применения»

Сердечная ресинхронизирующая терапия: эволюция показаний и современная концепция клинического применения

^ А.Ш. Ревишвили, С.И. Ступаков

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва

Под сердечной ресинхронизирующей терапией понимают стимуляцию правого и левого желудочков, синхронизированную с предсердным ритмом, которая позволяет корригировать внутрисердечное проведение с целью устранения (или минимизации) механической дис-синхронии сердца. Сердечная ресинхронизирующая терапия используется для лечения хронической сердечной недостаточности, сопровождающейся диссинхронией сердца.

Ключевые слова: сердечная ресинхронизирующая терапия, хроническая сердечная недостаточность, блокада левой ножки пучка Гиса, внезапная сердечная смерть.

Сердечная ресинхронизирующая терапия

(СРТ) является клинически доказанным методом лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН), сопровождающейся диссинхронией сердца. Известно, что основные клинические эффекты от применения СРТ выражаются в улучшении качества и увеличении продолжительности жизни пациентов, страдающих сердечной недостаточностью. Следует отметить, что до недавнего времени на СРТ в основном направляли пациентов с выраженной ХСН (III—IV функциональный класс (ФК) по NYHA (New York Heart Association)) и расширением комплекса QRS на поверхностной ЭКГ до 120 мс и более. Неполное соответствие электрофизиологических признаков диссинхронии эхокардиографическим, недостаточная воспроизводимость клинического ответа у однотипных пациентов, а также существование значительного количества неответчиков (лиц, у которых не удавалось достичь предполагаемого эффекта от СРТ) послужили основными

Контактная информация: Ступаков Сергей Игоревич, sergej-stupakov@yandex.ru

причинами для проведения клинических исследований, направленных на уточнение критериев отбора пациентов для проведения СРТ, а также для выполнения суб- и метаанализов ранее проведенных исследований. Результатом этого явился пересмотр существующих нормативов лечения ХСН с внесением ряда изменений в показания для применения СРТ. В настоящей работе мы рассмотрим исследования и их результаты, которые послужили основанием для данного пересмотра.

История возникновения и развития СРТ

Первые публикации и исследования по поводу зависимости насосной функции сердца от последовательности и синхронности распространения возбуждения по предсердиям и желудочкам относятся к началу XX века. Возможно, самой первой такой работой является публикация С. ^^еге — известного американского физиолога, датированная 1925 г., в которой автор сообщает о нефизиологичности стимуляции верхушки правого желудочка у

млекопитающих [1]. В дальнейшем, с развитием кардиостимуляции, был опубликован ряд работ, посвященных поиску наиболее оптимального положения электрода с точки зрения влияния распространения возбуждения на сократимость миокарда и сердечную гемодинамику [2—5]. Авторы делали попытки доказать, что левожелудочковая или многофокусная стимуляция являются более предпочтительными методиками, чем правожелудочковая стимуляция. Однако простота и безопасность эн-докардиальной имплантации электрода в верхушечную позицию правого желудочка обусловили то, что в течение длительного промежутка времени эта методика, по сути, не имела альтернативы, а проблема ее не-физиологичности отошла на второй план. Кроме того, практически до конца 1980-х годов блокады ножек пучка Гиса не рассматривались как факторы, влияющие на внутрисердечную гемодинамику, патогенез ХСН и продолжительность жизни пациентов. Вероятно, широкое распространение эхокардиографии (ЭхоКГ) позволило обратить внимание на нарушения кардиогемодинамики при наличии широкого комплекса РЯБ и особенно при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Во всяком случае, основополагающая работа по данной проблеме была опубликована С.Ь. ОгтеБ е! а1. (1989) [6]. Также в результате исследований стало известно, что наличие широкого комплекса РЯБ у больных с ХСН является независимым фактором риска как общей, так и внезапной смертности [7—9]. Таким образом, основной предпосылкой для появления и развития СРТ явилось понимание негативных последствий диссин-хронии.

Большинство исследователей признают, что первой публикацией по СРТ явилась статья Б. Са2еаи е! а1. (1994). Авторы описали клинический случай четырехкамерной постоянной стимуляции сердца у пациента с терминальной сердечной недостаточностью (IV ФК по КУНА), БЛНПГ с длительностью РЯБ более 200 мс и атрио-

Читать также:  Сердечная недостаточность спорт

вентрикулярной (АВ) блокадой I степени [10]. Пациенту был имплантирован кардиостимулятор в режиме БББ с эндокар-диальными электродами в правых камерах сердца, коронарном синусе и торакоскопи-чески имплантированным электродом для эпикардиальной левожелудочковой стимуляции. В результате проведения ресинхронизирующей стимуляции на госпитальном этапе отмечалось увеличение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) на 20—25%, а состояние пациента стало соответствовать II ФК по КУНА. ХС. ВаиЪей е! а1. (1998) предложили проводить электрод для стимуляции ЛЖ через коронарные вены [11]. Методика получила наибольшее распространение, и компаниями-произво-дителями были созданы специальные электроды и системы доставки электрода в венозную систему сердца. Следует отметить, что указанная методика сопряжена с определенными техническими сложностями, а место положения левожелудочкового электрода ограничено индивидуальными особенностями коронарного венозного русла. Поэтому альтернативные методики, такие как эпикардиальная имплантация и транс-септальная эндокардиальная имплантация электрода в полость ЛЖ, не утратили своей актуальности в случаях, когда установка электрода через венозную систему невозможна или неэффективна.

В развитии метода СРТ с середины 1990-х годов наблюдается несколько этапов. На первом этапе, в относительно ранних публикациях, было показано, что СРТ посредством бивентрикулярной и многофокусной желудочковой стимуляции у больных с ХСН в сочетании с нарушением внутри- и межжелудочковой проводимости приводит к существенному гемодинамиче-скому и клиническому улучшению [12—18]. Большое количество более поздних работ было посвящено изучению механизма СРТ, суть которого заключается в синхронизации (ресинхронизации) предсердных и желудочковых сокращений, что позволяет улучшить диастолическое наполнение

Лечебное дело 1.2013

Таблица 1. Основные клинические исследования, в которых доказана эффективность СРТ в лечении ХСН, выполненные в первой декаде XXI века

Название исследования Вид исследования ФК по NYHA QRS, мс Ритм сердца Количество больных, абс. СРТ/СРТ-Д Достоверные показатели улучшения

Pacing therapy in Congestive Heart Failure (PATH-CHF) Плацебоконтролируемое (II фаза) перекрестное (ЛЖ против ЛЖ+ПЖ) III IV >120 СР 41 СРТ Толерантность к физической нагрузке Качество жизни

PATH-CHFII Перекрестное рандомизированное III IV >120 СР 68 СРТ Пиковое потребление 02 Тест с 6-минутной ходьбой Качество жизни

Multisite Stimulation in Cardiomyopathy Sinus Rhythm (MUSTIC SR) Проспективное рандомизированное перекрестное слепое III >150 СР 67 СРТ Пиковое потребление 02 Тест с 6-минутной ходьбой ФК по МУНА Качество жизни

Multisite Stimulation in Cardiomyopathy Atrial Fibrillation (MUSTIC AF) Проспективное рандомизированное перекрестное слепое III >200* ФП 64 СРТ Пиковое потребление 02 Тест с 6-минутной ходьбой ФК по МУНА Качество жизни

Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE) Проспективное рандомизированное перекрестное двойное слепое III IV >130 СР 323 СРТ Тест с 6-минутной ходьбой ФВЛЖ КДРЛЖ Митральная регургитация Количество госпитализаций

Cardiac Resynchronization in Heart Failure (CARE-HF) Рандомизированное: 1) ОЛТ + СРТ против 2) только ОЛТ III IV >120** СР 813 СРТ ксолж Митральная регургитация ФВЛЖ Качество жизни Внезапная смертность Смертность от всех причин

Post AV Nodal Ablation Evaluation (PAVE) Рандомизированное. Сравнение стимуляции ПЖ,ЛЖиПЖ + ЛЖ при хронической ФП I III ФП 652 СРТ Пиковое потребление 02 Тест с 6-минутной ходьбой Толерантность к физической нагрузке

Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation-implantable Cardioverter Defibrillator (MIRACLE ICD) Рандомизированное двойное слепое параллельное контролируемое III IV >130 СР 369 СРТ-Д Толерантность к физической нагрузке Качество жизни ФК по МУНА

9. Хирургические и электрофизиологические методы лечения хсн

9.1. Электрофизиологические методы лечения хсн

сводятся на сегодняшний день к трем процедурам:

постановке (имплантации) обычных электрокардиостимуляторов (ЭКС), что актуально для пациентов с синдромом слабости синусового узла и атриовентрикулярными блокадами (см. рекомендации ВНОА по имплантации ЭКС, 2005) [352]. Кроме коррекции ритма сердца, это позволяет более эффективно и безопасно проводить медикаментозную терапию ХСН. При этом оптимальным является использование ЭКС не с фиксированной, а адаптируемой частотой стимуляции и прежде всего – двухкамерных.

Однако длительная стимуляция правого желудочка сама по себе является причиной асинхронии сокращения желудочков и чревата усугублением течения ХСН, поэтому предпочтительнее имплантировать желудочковый электрод с активной фиксацией в средние отделы межжелудочковой перегородки справа.

развитие этого направления привело к внедрению метода так называемой сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Для этого используется схема трехкамерной стимуляции сердца – один электрод в правом предсердии, второй в правом и третий (через коронарный синус) в ЛЖ. Такая система позволяет установить оптимальную для каждого больного атриовентрикулярную задержку (паузу между навязанным сокращением предсердий и желудочков) и устранить асинхронию в работе желудочков (путем их одновременной стимуляции).

наконец последней является постановка имплантируемого кардиовертера–дефибриллятора (ИКД) больным с ХСН и опасными для жизни желудочковыми нарушениями ритма сердца – желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков сердца.

Читать также:  Сердечная недостаточность после операции

Следует отметить, что применение всех электрофизиологических методов лечения ХСН должно начинаться только на фоне максимальной активной терапии при ее недостаточной эффективности. Это не альтернатива, а дополнение к максимально активной терапии больных. Имплантация устройств СРТ и ИКД рекомендуются больным, которые не только находятся на оптимальной медикаментозной терапии по поводу СН, но и могут иметь достаточно высокий уровень качества жизни и ее продолжительность не менее одного года после имплантации устройства.

Современные принципы электрофизиологического лечения ХСН включают в себя положения, как правило подтвержденные крупными контролируемыми исследованиями и имеют высокую степень доказанности.

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) (предсердно– двухжелудочковая стимуляция) показана больным с ХСН III–IV ФК, желудочковой диссинхронией (QRS≥120 мс и по данным ЭхоКГ) и сниженной ФВ ЛЖ, которые не могут быть компенсированы на максимальной медикаментозной терапии. Применение СРТ позволяет улучшать симптоматику больных (класс показаний I, степень доказанности А), снижать число госпитализаций (класс показаний I, степень доказанности А) и снижать смертность (класс показаний I, степень доказанности В)[1, 2, 353–355]

Имплантация ИКД с возможностью сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) показана больным с ХСН III–IV ФК, сниженной ФВ ЛЖ и желудочковой диссинхронией (QRS≥120 мс и по данным ЭхоКГ), для улучшения течения заболевания и снижения смертности (класс показаний IIа, степень доказанности В) [1, 2, 353, 354].

Больным с умеренно выраженной ХСН (II ФК), применение сердечной ресинхронизирующей терапии может быть показано при наличии желудочковой диссинхронии, причем при наличии показаний для ИКД, рекомендуется имплантация ИКД с возможностью сердечной ресинхронизирующей терапии (класс показаний II а, степень доказанности С) [356].

Имплантация ИКД рекомендуется для улучшения прогноза всем больным, имевшим эпизод остановки сердца или ЖТ (вторичная профилактика ВСС) при наличии сниженной ФВ ЛЖ (менее 40 %) (класс показаний I, степень доказанности А) [352, 353, 356–358].

Имплантация ИКД рекомендуется больным с целью первичной профилактики ВСС при ишемической систолической дисфункции ЛЖ, после перенесенного не менее 40 дней назад ИМ, ФВ ЛЖ менее или равной 30–40 %, ФК II или III (класс показаний I, степень доказанности А), а также неишемической систолической дисфункцией ЛЖ и ФВ ЛЖ менее или равной 30–35 %, ФК II или III (класс показаний I, степень доказанности В) [1, 2, 353–357, 359–360].

Постановка ИКД не показана пациентам с рефрактерной ХСН, у которых невозможно предполагать достижение компенсации и благоприятного прогноза (класс показаний III, степень доказанности А) [1, 2, 352, 353].

Имплантация ИКД может быть рекомендована больным с ишемической дисфункцией ЛЖ (не менее чем через 40 дней после перенесенного ИМ), с ФВ ЛЖ менее или равной 30–35 %, находящихся в I ФК (класс показаний IIа, степень доказанности В) [1, 2, 352, 353, 356, 357, 360, 361].

Изолированная имплантация ИКД имеет ограничения, связанные как со стимуляцией правого желудочка, так и с разрядами, как обоснованными, так и необоснованными. Причем в обоих случаях происходит ухудшение течения ХСН. Для устранения диссинхронии вследствие желудочковой стимуляции, необходимо использовать устройство, сочетающее функции ИКД и ресинхронизации сердца. Для минимизации количества разрядов необходимо назначение адекватной медикаментозной антиаритмической терапии (амиодарон, соталол, бетаадреноблокаторы или их комбинация) и программирор вание ИКД в режиме, так называемой «безболевой терапии » путем использования на первом этапе купирования желудочковых аритмий (до нанесения шокового разряда ИКД) метода антитахикардитической стимуляции (класс показаний I, уровень доказанности С) [2, 360, 362].

Подготовка и проведение ресинхронизации при сердечной недостаточности – показания к ресинхронизирующей терапии и прогноз

Указанная методика лечения не способна полностью излечить от сердечной недостаточности. Однако, ресинхронизирующая терапия, в комплексе с регулярным приемом лекарственных препаратов, может значительно улучшить общее состояние пациента.

Средний срок действия внедренного сердечного имплантата составляет 8 лет, после чего предстоит повторное хирургическое вмешательство. На момент ношения кардиоресинхронизирующего устройства пациентам нужно следовать определенным рекомендациям.

Суть ресинхронизации сердца при сердечной недостаточности и показания к операции

Рассматриваемый вид хирургического вмешательства на сегодняшний день является единственным методом лечения слабости сердечной мышцы.

Посредством имплантируемого устройства возможно наладить насосную функцию сердца засчет посылания импульса обоим желудочкам. То есть, происходит искусственная синхронизация работы всех секций сердца.

Имплантацию бивентрикулярного электрокардиостимулятора актуально проводить в том случае, если на фоне сердечной недостаточности наблюдается неодновременное сокращение правого и левого желудочка.

Если же указанные отделы сердца функционировали синхронно, рассматриваемая манипуляция будет бесполезной, а в некоторых случаях может и ухудшить общее состояние.

Читать также:  Тошнота при сердечной недостаточности

Показания для проведения ресинхронизирующей терапии:

  • Пациенты, у которых медикаментозное лечение не способно купировать проявления III или IV степень сердечной недостаточности.
  • Снижение фракции выброса (менее 35%) в результате увеличения размера сердечной мышцы и уменьшения параметров камер сердца.
  • Диссинхрония сокращений правого и левого желудочков. Значение расширенного комплекса QRS на ЭКГ при этом должно превышать 120 мс.
  1. Серьезные сбои в работе печени и/или почек.
  2. Инфицирование организма.
  3. Воспалительные явления в полости эндокарда.
  4. Плохая свертываемость крови.
  5. Декомпенсированные некардиологические недуги.
  6. Запущенные стадии анемии.
  7. Аллергия к контрастному веществу.

Подготовка пациента к ресинхронизации сердца и этапы выполнения операции

Подготовка к указанной процедуре состоит из двух этапов:

1.Амбулаторный

Доктор проводит беседу с пациентом на предмет наличия у него хронических, системных, генетических, вирусных и иных заболеваний.

Также выясняется момент приема тех или иных лекарственных препаратов.

На этом же этапе пациенту необходимо пройти обследование, которое включает:

  1. Общий анализ крови, мочи.
  2. Коагуллограмму.
  3. ЭКГ.
  4. Эхокардиографию по специальному протоколу.
  5. Рентгенографию грудной клетки.

При наличии каких-либо сопутствующих патологий необходимо получить консультацию у соответствующего специалиста.

В день операции необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

  • Накануне ночью перед манипуляцией, а также на следующее утро, следует отказаться от приема пищи и жидкости.
  • Принять список медикаментов, которые предварительно назначит доктор. Таблетки следует запивать минимальным количеством воды.
  • Удалить волосы на груди, в подмышечной и паховой зонах. Лучше для этих целей использовать крем для депиляции.
  • Надеть компрессионное белье — или намотать эластичные бинты — на ноги при варикозном расширении вен.

2. Госпитальный

Операцию проводят в кабинете, где есть рентгенологическое оборудование.

На руке устанавливают внутривенный катетер, посредством которого обеспечивается вливание лекарственных препаратов во время операции.

Алгоритм имплантации кардиоресинхронизирующего устройства следующий:

  1. Обезболивание. Врачи ограничиваются местной анестезией, — во время всей манипуляции пациент находится в сознании.
  2. Введение двух электродов через подключичную вену, и установка их в правом желудочке и правом предсердии. Для этих целей оперирующий делает небольшой разрез (3-5 см) под ключицей, и осуществляет прокалывание подключичной вены.
  3. Внедрение третьего электрода через коронарную венозную систему, и фиксация его в одной из вен. Основное предназначение указанного электрода – стимуляция работы левого желудочка. Имплантация осуществляется при помощи сосудистого катетера под постоянным рентгенологическим контролем.
  4. Тестирование кардиоресинхронезирующего прибора для проверки качества выполняемой терапии.
  5. Формирование ложа для устройства в верхней части груди, под ключицей.
  6. Ушивание раны нитками, которые рассасываются самостоятельно со временем.
  7. Накладывание асептической повязки.
  • Кровотечение вследствие повреждения кровеносных сосудов.
  • Повреждение стенки сердца/легкого.
  • Серьезные сбои в работе почек.
  • Сердечный приступ.
  • Нарушение целостности близлежащих тканей, что может стать причиной обширных гематом.

После операции пациента переводят в обычную палату. Определенное количество времени ему необходимо лежать на спине: переворачиваться на бок, вставать нельзя.

С целью предупреждения развития инфекции назначается курс антибиотиков.

На следующий день доктор проводит ряд исследований, которые включают эхокардиографию, ЭКГ, рентген грудной клетки.

Кроме того, еще раз тестируется работа кардиореосинхронизирующего устройства. Если все показатели в норме, пациента выписывают. При наличии каких-либо отклонений назначают медикаментозные препараты и проводят симптоматическую терапию.

Возможные осложнения сердечной ресинхронизации и прогноз для жизни

После выписки из больницы пациентов первое время будет беспокоить дискомфорт в зоне вживления устройства.

Могут иметь место незначительные болевые ощущения, повышение температуры тела.

Полное приживление имплантата происходит через месяц после проведения операции.

  1. Избегать поднятия тяжестей. К трудовой деятельности, если она не предусматривает тяжелой физической нагрузки, можно приступать через неделю после рассматриваемой процедуры.
  2. Спать на спине, либо на правом боку.
  3. Носить комфортные вещи, которые не будут стягивать и раздражать кожу в прооперированной области.
  4. Отказаться от контактных видов спорта, в ходе которых может быть поврежден участок размещения имплантированного аппарата. Подобные травмы могут привести к смещению устройства, развитию воспалительного процесса и т.д.
  5. Выполнять определенные гимнастические упражнения с целью разработки плечевого сустава. Такие упражнения должны быть щадящими, в противном случае существует риск появления артроза.

Возможность вождения транспортного средства нужно обговаривать с врачом.

Люди с вживленным кардиореосинхронизирующим устройством пожизненно должны избегать контакта с сильнодействующими магнитными полями. В частности, это касается прохождения металлической рамки в аэропортах: сотрудникам аэропорта необходимо предъявить идентификационную карточку, подтверждающую наличие сердечного стимулятора. Осмотр в таком случае должен производится ручным металлоискателем. Удерживать металлоискатель возле вживленного устройства крайне нежелательно.

Самый важный момент, который нужно помнить пациентам – установка имплантата не отменяет приема препаратов, нацеленных на лечение сердечной недостаточности. Их количество может быть значительно уменьшено, но игнорировать назначенную врачом медикаментозную терапию нельзя.

Источники:

http://cyberleninka.ru/article/n/serdechnaya-resinhroniziruyuschaya-terapiya-evolyutsiya-pokazaniy-i-sovremennaya-kontseptsiya-klinicheskogo-primeneniya

http://studfiles.net/preview/4311185/

http://www.operabelno.ru/podgotovka-i-provedenie-resinxronizacii-pri-serdechnoj-nedostatochnosti-pokazaniya-k-resinxroniziruyushhej-terapii-i-prognoz/

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector