Сдавливающий перикардит

Констриктивный (сдавливающий) перикардит

Констриктивный (сдавливающий) перикардит — наиболее тяжелое заболевание перикарда, развивающееся в результате туберкулезного, ревматического, гнойного воспаления перикарда.

К констриктивному перикардиту относятся случаи: циркулярного сжатия миокарда склерозированным перикардом; хронического значительного выпота в полость перикарда при котором сдавливается миокард; сдавления рубцами или обызвествленными участками отдельных отделов сердца с нарушением гемодинамики.

Констриктивный перикардит чрезвычайно трудно диагностируется. Классическая диагностическая триада констриктивного перикардита:

  1. «малое тихое» сердце.
  2. Асцит.
  3. Повышенное венозное давление.

Клинические симптомы констриктивного перикардита:

  • одышка, боль в области сердца при резком запрокидывании головы назад, чувство тяжести и боль в правом подреберье, слабость, сердцебиение;
  • вынужденное положение полусидя;
  • выраженный акроцианоз, одутловатость лица, набухшие шейные вены;
  • выпячивание в области сердца, появление отеков на ногах, асцита;
  • систолическое втяжение в области верхушки сердца, эпигастрия, 11 и 12 ребер слева от позвоночника;
  • частый аритмичный пульс малой величины;
  • сниженное АД;
  • увеличенная плотная печень;
  • при исследование сердца не обнаруживается верхушечный толчок, размеры сердца нормальные или уменьшенные, тоны глухие, тахикардия, возможна фибрилляция предсердий, в систолу (протодиастолу) выслушивается дополнительный тон;
  • ЭКГ-исследования выявляют:
    • снижение вольтажа зубцов;
    • уменьшение амплитуды (возможна инверсия) зубца T;
    • фибрилляция предсердий.

  • рентгенологические исследования:
    • «тихое» сердце — уменьшение сердечной пульсации;
    • «панцирное» сердце — кальцификация перикарда;
    • изменение размеров сердца.

  • фонокардиография:
    • снижение амплитуды тонов сердца;
    • систолический (протодиастолический) дополнительный тон.

  • эхокардиография:
    • нормальные размеры сердца;
    • прекардиальные сращения;
    • утолщение перикарда;
    • движение межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка на вдохе и в сторону правого желудочка на выдохе.

Перикардит — виды, симптомы и лечение, препараты

Перикардит, или воспаление, похожее на бурсит

Совсем недавно мы рассказали о воспалении внутренней оболочки сердца – эндокардите. Пришло время посмотреть на сердце с другой стороны, снаружи.

Наружной оболочкой сердца является перикард, или сердечная сорочка. Между эндокардом и перикардом существуют серьезные различия, несмотря на то, что воспалительный процесс может поражать как внутреннюю, так и наружную оболочки сердца.

Эндокард – это не что иное, как прихотливо извитая, в соответствии с камерами сердца внутренняя сосудистая оболочка, которая должна обеспечивать нормальный ток крови. А вот наружная оболочка – перикард, образно похожа на суставную сумку, и даже функционирует немного похоже.

Немного о перикарде

Некоторые, прочитав, скажут: «что за чушь! Как можно сравнивать оболочку сердца с оболочкой сустава»! – и будут неправы. Прежде всего, суставная сумка бережно охраняет сустав, сохраняет и вырабатывает суставную жидкость, которая облегчает трение в суставных поверхностях. Но ведь, то же самое происходит и в наружной оболочке сердца: существует как внутренний, так и наружный листки перикарда, а между ними находится серозная жидкость.

И ее в полости перикарда довольно много – около 40 мл. Функция этой жидкости – облегчение сокращения сердца. Ведь сердце не «болтается» у нас в груди и в животе, оно прочно зафиксировано в средостении. Но для того, чтобы сердце сокращалось, нужно, чтобы связки, удерживающие сердце, «держали» его за наружные образования, а само сердце «скользило» при сокращениях внутри сердечной сорочки.

Таким образом, основные функции перикарда – это опорная и облегчающая сокращения. Именно перикард не позволяет сердцу перерастягиваться. Но иногда и в этой, самой наружной оболочке сердца, которая не связана с током крови и клапанным аппаратом, возникает патологический процесс. Что же такое перикардит, как он проявляется, диагностируется и лечится?

Быстрый переход по странице

Перикардит — что это такое?

Перикардит — это не что иное, как воспаление перикарда. Поскольку определение очень короткое, то сразу забежим вперед, и скажем, что главное отличие перикардита от ранее описанного нами эндокардита состоит в следующем:

  • При эндокардите возникает клапанный порок, возникновение тромбозов и эмболов, которые, отрываясь, могут вызвать инфаркт или инсульт. При клапанной недостаточности возникает сердечная недостаточность;
  • При перикардите ничего этого нет, клапаны целы и невредимы. Но при воспалении наружной оболочки сердца возникает воспалительный выпот в полости перикарда (еще одно сходство с суставной сумкой). Эта жидкость сжимает сердце, и оно не может развить нужную силу. В том же случае, если воспаление не экссудативное, а «сухое», то листки перикарды уже не скользят, а «шоркают» друг о друга, вызывая различные нарушения и сильную боль.

Каковы же причины перикардита, и кто входит в «группу риска» по этому заболеванию?

Причины возникновения и факторы риска

Как и при воспалении внутренней оболочки сердца, так и при перикардите причин для воспаления существует множество, как с участием микробов, так и асептического характера:

  • Бактериальные инфекции, вызываемые специфической, гноеродной флорой (пневмококки, стафилококки, стрептококки). Они вызывают гнойный перикардит;
  • Микроорганизмы, питающие «слабость» к соединительной ткани: туберкулезные палочки, хламидии, трепонемы сифилиса, возбудители бруцеллеза, боррелии Бургдофера (возбудители клещевого боррелиоза);
  • Аденовирусы, вирусы гриппа, различные грибки, риккетсии, микоплазмы, простейшие и даже гельминты.
  • Если говорить о неинфекционных, или асептических причинах, то опять «впереди планеты всей» системные заболевания соединительной ткани, которые лечат ревматологи: волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия. Здесь аналогия перикарда с суставной сумкой прослеживается еще яснее;
  • Также возникает перикардит, особенно выпотной, при мощном аллергическом ответе, например, при сывороточной болезни;
  • Отличает перикардит от эндокардита склонность к воспалению при нарушении обмена веществ.

Старым врачам, до введения в практику «искусственной почки», был знаком симптом «похоронного звона уремика» — ритмичный, грубый шум трения листков перикарда друг о друга при сокращениях сердца. Этот шум был слышен даже на расстоянии: листки перикарда были покрыты кристаллами мочевины. При нарушении выведении азота из организма, при хронической почечной недостаточности, это говорило о быстрой наступлении уремической комы и гибели пациента.

  • Причиной перикардита может быть острый инфаркт миокарда, пневмонии. На сердечную сорочку может переброситься воспаление при выпотном плеврите. Сухой плеврит, «перебравшись» на перикард, также вызывает аналогичное воспаление с развитием фибринозного перикардита.

Наконец, к воспалению и реакции в виде экссудации и увеличения продукции жидкости, приводи травма органов грудной клетки, особенно автомобильная, облучение радиацией, а также злокачественные опухоли, которые могут давать метастазы с возникновением паранеопластических перикардитов.

Виды перикардита

Как и многие другие воспалительные заболевания, кроме этиологии, или причины, перикардит бывает:

Процесс бывает острый, а также подострого и хронического течения – соответственно, менее 1,5 месяца при остром, до полугода при подостром, и хронический перикардит – это процесс, который тянется более 6 месяцев.

  • По морфологии (по процессам, которые происходят в полости перикарда)

Возможен сухой (фибринозный перикардит), экссудативный (с наличием выпота), констриктивный (с образованием рубцов, которые сжимают сердце), адгезивный (слипчивый, при котором спаиваются оба листка перикарда, и полость исчезает).

Наконец, бывает воспалительный процесс, исходом которого является кальцификация, или отложение извести в полости сердечной сорочки. При выпотном перикардите в полости перикарда может скопиться около литра жидкости, что может привести к фатальным осложнениям.

В чем опасность перикардита?

Пожалуй, самым специфическим осложнением, которое свойственно только перикардиту, и непосредственно может угрожать человеку, является тампонада сердца. Это состояние, при котором в полости перикарда скапливается значительное количество жидкости.

Поскольку снаружи сердцу расшириться некуда, а жидкость практически не сжимается, то сжимается сердце. У пациента вначале возникает чувство тяжести в груди, затем появляется прогрессирующая одышка – сначала при нагрузке, а затем и в покое.

Возникает резкое снижение сердечного выброса – и не столько потому, что у миокарда левого желудочка нет силы выбросить кровь в аорту, а потому, что выбрасывать ему нечего.

Вспомним, что в желудочки кровь попадает из предсердий, а в предсердия она попадает «самотёком», во время их диастолы, плюс работает присасывающее отрицательное давление. А в том случае, если предсердия сжаты снаружи жидкой «подушкой», то и выброс минимален, поскольку в них ничего не притекает.

Поэтому возникают обмороки, затем потеря сознания, бледность, снижение давления до неопределяемых цифр, похолодание конечностей, коллапс, затем шок, и может наступить смерть.

Неотложная помощь при тампонаде сердца состоит в пункции полости перикарда, и откачивании жидкости, которая сама вытекает часто под повышенным давлением. И здесь опять, в который раз, мы видим сходство с бурситом, при котором «откачивают» жидкость из отекшей суставной сумки.

Симптомы сухого и экссудативного перикардита

Разберем симптомы сухого и выпотного перикардита по отдельности, поскольку их признаки отличаются достаточно сильно.

Симптомы сухого перикардита

При сухом (слипчивом, фибринозном, адгезивном) вариантах вначале беспокоит тупая боль в области сердца, которая нарастает постепенно. Наиболее сильно она выражена в пресердечной области, и не снимается приемом нитроглицерина. Если наклониться вперед – то боль ослабевает, а если лечь на спину – боль усиливается.

  • Вдох и кашель также усиливают давление на перикард, что также усиливает боль.

Если пациент приходит к врачу в разгар клинической картины, то у него могут быть температура, познабливание, слабость. Пациент сидит, наклонившись вперед, поскольку такая поза облегчает боль, и дышит часто и поверхностно.

При выслушивании слышен шум трения перикарда, который постепенно нарастает, при развитии заболевания. На слух он напоминает поскрипывание снега, или трение двух лоскутков кожи друг о друга.

Главный симптом, который свидетельствует о том, что это сердечный шум, а не шум трения плевры, является его сохранение при задержке дыхания.

Симптомы экссудативного перикардита

При выпотном, или экссудативном перикардите часто вначале возникает сухой процесс, который потом «размокает». Вся клиника зависит от скорости накопления экссудата, и при незначительном объеме проявления болезни могут быть очень скромными. При накоплении экссудата листки перикарда перестают соприкасаться, шоркать друг о друга, и расходятся, поэтому боль уменьшается, и исчезает.

Затем боль сменяется тяжестью в области сердца «будто кирпич лежит», и появляется одышка, вначале при нагрузке, а затем и в покое. Иногда раздувшийся перикард начинает сдавливать рядом расположенные органы. В результате возникают следующие симптомы:

  • икота (при компрессии диафрагмального нерва);
  • слабость и осиплость голоса (компрессия возвратного гортанного нерва);
  • мучительный и лающий кашель (сдавление бронхов, трахеи).

На прием у врача и при расспросе на себя обращает внимание, что пациент не ложится на спину, поскольку ему становится плохо: перикард нарушает приток крови к сердцу, сдавливая полые вены. При этом набухают вены на шее, лицо становится отечным и одутловатым.

Это не что иное, как признаки компрессии верхней полой вены и венозного застоя в области головы и шеи. Таковы классические симптомы экссудативного перикардита перикардита у взрослых. Есть ли какие – нибудь отличия в течении перикардита у детей?

Перикардит у ребенка

Перикардит у детей имеет следующие характерные особенности:

  • часто возникает выпотной перикардит, как осложнение энтеровирусной инфекции;
  • боли локализуются не столько в сердце, как в животе, на который показывает малыш;
  • спать ребенок старается на животе, но сон – плохой;
  • в случае компрессии верхней полой вены может появляться клиника менингизма – судороги, рвота, срыгивание, головные боли.

Как можно распознать болезнь?

Диагностика перикардита — ЭКГ и УЗИ

Раньше, до появления рентгеновского исследования, и особенно, УЗИ сердца, единственным способом определения воспаления сердечной сорочки было выслушивание шумов сердца и его выстукивание, по которому определяли расширение сердечных границ.

Теперь ситуация значительно упростилась, и определить достоверно сухое или выпотное воспаление сердечной сорочки можно с помощью следующих методов исследования:

  • Перикардит на ЭКГ проявляется снижением вольтажа всех зубцов при выпоте, а при сухом перикардите может не быть изменений;
  • УЗИ сердца – позволяет поставить точный диагноз при выпотном перикардите, поскольку просто видно расщепление листков перикарда и скопление жидкости.
  • При рентгенологическом исследовании определяется увеличение сердечной тени;
  • Наконец, пункция перикарда с последующим цитологическим и бактериологическим исследованием позволяет найти причину экссудативного процесса.

Лечение перикардита, препараты

Лечение перикардита, особенно сухого – должно начинаться с терапии основного заболевания сердца. Проводят лечение инфекционных заболеваний, особенно хронических, при ревматических заболеваниях лечение перикардита сердца проводится с помощью гормонов, цитостатиков, нестероидных противовоспалительных препаратов.

  • Хорошо зарекомендовал себя при перикардите ибупрофен, поскольку он не изменяет коронарный кровоток.

В некоторых случаях пациентам с острым перикардитом показан колхицин, который воздействует на активность нейтрофилов и способствует снятию болевого синдрома.

Проводится лечебная пункция перикарда – в том случае, если жидкость прока продолжает накапливаться. Иногда этот вид лечения является единственным, особенно при метастазах, когда пункция — это единственный способ облегчить состояние пациента.

Возможно потребуется оперативное вмешательство – выполнение перикардэктомии. Эту операцию нужно сделать при констриктивном перикардите, когда есть рубец, сдавливающий сердце. Целью операции является «освобождение сердца» от сдавливающей капсулы.

Прогноз

В принципе, перикардит, симптомы и лечение которого мы разобрали — это достаточно «благодарное» к лечению заболевание. Если взять все случаи, то благоприятный исход и выздоровление еще выше, чем в случае эндокардита, и может доходить до 90%. Благоприятно протекают вирусные перикардиты, поскольку иногда они проходят самостоятельно. Более тяжелое течение – у туберкулезного процесса, паранеопластического (ракового), а также у гнойного перикардита.

Известно, что если не лечить гнойный перикардит, то летальность при нем может достигать 100%.

Конечно, здесь и инфекционно – токсический шок, и возможность развития констриктивного процесса, и острая тампонада сердца – каждый по отдельности из вышеперечисленных процессов может привести к прогрессирующей острой сердечной недостаточности и к смертельному исходу.

Поэтому самым главным, как и в случае с эндокардитом, является ранняя обращаемость к специалисту в случае острого процесса, который может развиться внезапно. И, как в случае с эндокардитом, экстренное проведение УЗИ сердца может спасти жизнь пациента.

Причем, если при эндокардите промедление с диагностикой может разрушить сердечные клапаны и вызвать сердечную недостаточность через месяц, то при тампонаде сердца такая же проволочка с диагностикой может привести к гибели пациента через несколько часов.

Сдавливающий перикардит

Сдавливающий перикардит описан о литературе под различными названиями: констрикивный, компрессионный, облитерирующий, спаечный, анкилозирующий, панцирное сердце и т. д. В отечественной литературе используются главным образом дна термина — слипчивый и «сдавливающий» перикардит. Само по себе слипание малоизмененного перикарда с эпикардом не ведет практически к нарушению сократительной функции сердца, поэтому термин «слиичивый» перикардит неудачен. В основе заболевания лежат рубцовое изменение перикарда, его утолщение, что создаст вокруг сердца малоподвижную или неподвижную оболочку, прочно сросшуюся с эпикардом. В результате происходит сдавление сердца, т. с. затрудняются его систола и диастола.
Таким образом, термин «сдавливающий» перикардит отражает сущность патогенеза данного заболевании.

Наиболее частой причиной перикардита являются ревматизм и туберкулез. Кроме того, данное заболевание может быть вызвано сепсисом, пневмонией, травмой сердца и перикарда. Воспалительный процесс в перикарде служит местным проявлением общей инфекции, реже — результатом перехода инфекции из окружающих органов. У большинства больных процесс образования сдавливающего перикардита начинается с острого экссудативного воспаления. В дальнейшем экссудат частично всасывается, а оставшийся фибрин замещается грануляционной тканью, которая постепенно превращается в соединительную, а затем в рубцовую. Позднее рубцовая ткань гиалинизируется. сморщивается и о ней часто откладывается известь. В случаях обызвествления перикарда говорят о панцирном сердце.

Рубцовые изменения в сердечной сумке наиболее выражены на участке, покрывающем правое предсердие и правый желудочек. Менее плотным остается перикард в области левого желудочка.

Механизм нарушения кровообращения при хроническом сдавливающем перикардите сложен. Большинство исследователей считают, что при этом заболевании нарушается преимущественно диастолическое наполнение желудочков, в результате чего уменьшается их систолический объем. Существенную роль в нарушении сердечной деятельности играют также изменения в миокарде. Они развиваются в результате перехода воспалительного процесса с перпкарла на миокард и сдавлепия коронарных сосудов утолщенным перикардом. В свою очередь снижение кровоснабжения миокарда приводит к дистрофическим изменениям его.

Жалобы больных сдавливающим перикардитом связаны с хронической сердечной недостаточностью. Наиболее частыми из них являются: одышка, общая слабость, сердцебиение, увеличение объема живота, отеки нижних конечностей, иногда боли в области правого подреберья, связанные с увеличением печени. Одышка определяется в первую очередь низким сердечным выбросом, а также изменениями миокарда. Она возникает главным образом при физическом напряжении и очень редко наблюдается в покое. Важно отмстить, что одышка при сдавливающем перикардите всегда менее выражена, чем у больных с приобретенными пороками сердца. Увеличение живота нередко служит основной причиной обращения больных к врачу. Относительно рано больные начинают замечать отеки на нижних конечностях, туловище и лице.

При осмотре обращают на себя внимание бледность кожных покровов, цианоз губ, одутловатость лица, пульсация и расширение вен шеи, увеличение живота. Указанные изменения связаны с венозной гипертензией о системе верхней и нижней полых вен. Очень характерным признаком сдавливающего перикардита является ослабление, а тем более отсутствие верхушечного толчка. Исследование необходимо проводить в положении больного на левом боку. Окруженное ригидным плотным перикардом сердце «молчит». Границы его обычно в пределах нормы. Значительное увеличение сердечной тупости для сдавливающего перикардита не характерно, так же как сердечные шумы. Почти у всех больных можно обнаружить асцит. Как мы уже указывали, увеличение живота (асцит) нередко бывает первый видимым признаком заболевания, который вынуждает больного обратиться к врачу.

Асцит может достигать больших размеров. В этих случаях при пункции живота эвакуируют 10 л и больше жидкости. Патогенез асцита не совсем выяснен. Основными причинами его развития являются, очевидно, псевдоцирроз печени н связанное с ним нарушение венозной и лимфоциркуляции. Важную роль играет и гипоксия.

У больных со сдавливающим перикардитом, как правило, наблюдается увеличение печени. Оно связано с застоем крови. Поверхность печени обычно гладкая, край ее закруглен, пальпация безболезненна. Патогенез увеличения печени при сдавливающем перикардите впервые описал Пик в 1896 г. Он квалифицировал изменения в печени как псевдоцирроз. Один из признаков сдавливающего перикардита называется псевдоцирроз Пика. Правомочность названия псевдоцирроз очевидна, если учесть, что у большинства лиц после успешной субтотальной перикардэктомии размеры печени приходят н норму и вместе с этим восстанавливается ее функция. При сдавливающем перикардите на ЭКГ наблюдаются снижение вольтажа зубцов, смещение интервала 5—Т и появление отрицательных зубцов Т в трех стандартных отведениях.

Одним из наиболее ценных методов диагностики сдавливающего перикардита является рентгенологическое исследование грудной клетки, которое производят обязательно в различных проекциях. Характерными признаками заболевания являются уменьшение амплитуды пульсации сердца, отсутствие дифференциации дуг и обызвествление перикарда. Последний рентгенологический признак бесспорно указывает на сдавливающий перикардит. У большинства больных регистрируют повышение венозного давления, что связано в первую очередь с компрессией сердца. При этом можно отметить некоторый параллелизм между уровнем венозного давления и степенью недостаточности кровообращения.

Таким образом, сдавливающий перикардит имеет свою клиническую картину н ряд патогномоничных признаков (неуволиченные размеры сердца, обызвествление перикарда, повышение венозного давления, асцит, псевдоцнрроз Пика и т. д.). Обычно распознать это заболевание нетрудно. Сдавливающий перикардит необходимо дифференцировать в первую очередь с пороками сердца. Для последних характерны большая олышка, увеличение размеров сердца, наличие шумов. Часто сдавливающий перикардит принимают за заболевание печени, которое сопровождается асцитом. Другими словами, увеличение печени (псевдоцнрроз) при перикардите квалифицируют как истинный цирроз. Необходимо помнить, что истинный цирроз, как правило, сопровождается сплепомегалией. У больных сдавливающим перикардитом мы ни разу не наблюдали отчетливого увеличения селезенки.
В случае диагностических трудностей следует выполнить спленонортографию, которая позволит исключить у больного синдром портальной гинертензии.

Источники:

http://diabet-gipertonia.ru/cor/perikardit_konstriktivnyj.html

Перикардит — виды, симптомы и лечение, препараты

http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/879.html

Читать также:  Перикардит патогенез
Ссылка на основную публикацию
Adblock detector