Перикардиты клинические рекомендации

Правила лечения перикардитов и клинические рекомендации ESC

Перикардит любой этиологии требует не только быстрой и правильной диагностики, но и своевременной медицинской помощи.

Цели лечения данного заболевания сводятся к сохранению высокого качества жизни больных, устранению основных заболеваний и профилактике возможных осложнений. Раннее обращение к врачу — залог хорошего прогноза для выздоровления.

Режим лечения

Лечение больных в острой стадии проводится в стационаре. Пациенты с подострой и хронической формами могут быть пролечены в условиях поликлиники (амбулаторно, в дневном стационаре), однако любые симптомы, которые позволяют заподозрить основное заболевание или неблагоприятный прогноз, требуют их госпитализации.

Медикаментозная терапия и препараты выбора

Выбор препаратов определяется причиной и течением болезни. Острые формы могут быть первичными и вторичными. Первичный острый перикардит – это редкая болезнь, вызванная вирусами, в то время как вторичные острые вызываются бактериальной флорой. Направления терапии данной группы:

  • Этиологическое (противовирусное, антибактериальное);
  • Патогенетическое (дезинтоксикация, восполнение уровня жидкости и белка, уменьшение воспалительных явлений);
  • Симптоматическое (снижение температуры, уменьшение боли).

Подострые и хронические формы, как правило, вторичные. Их лечение направлено на основное заболевание:

  • Этиологическое (лечение инфаркта миокарда, аллергии, туберкулеза, сепсиса и др.);
  • Регидратационное (восполнение жидкостных потерь);
  • Дезинтоксикационное;
  • Синдромальное (уменьшение боли, воспаления, снижение температуры).

Противовоспалительная

Аспирин и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются основными средствами патогенетической терапии острых перикардитов. Их действие направлено на купирование общих явлений (лихорадки, болей, ломоты в теле). При подострой и хронической формах прием НПВС направлен на лечение основного заболевания.

Если аспирин и НПВС уже были назначены пациенту по поводу заболевания сердца или по другой причине, дополнительно второй препарат из данной группы не назначают. В лечении перикардитов наиболее эффективны аспирин, ибупрофен, индометацин. НПВС сильного действия, такие как целекоксиб, используют редко.

Если в течение 2 недель применение НПВС не приносит результатов, используют колхицин. Колхицин принимают при всех формах болезни в течение 3 месяцев, кроме того, этот препарат способствует профилактике рецидивов. Если лечение перикардита колхицином неэффективно, подключают короткие курсы глюкокортикоидов (преднизолона, дексаметазона) в низких дозах.

Нормализация обмена веществ

Восстановление обменных нарушений проводится при всех видах заболевания. Основанием для применения препаратов данной группы являются изменения в анализе крови (снижение уровня белка, натрия, калия). При острых формах данные нарушения неспецифичны, поэтому нормализация обмена веществ включает в себя:

  • Восполнение белка (обогащенное питание);
  • Витаминные препараты;
  • Микроэлементы (калий, магний – под строгим контролем врача);
  • Инъекции препаратов кальция.

При подострых и хронических формах изменения имеют специфический характер, поэтому в дополнение к вышеперечисленным препаратам используют плазмоферез или гемодиализ (при коллагенозах, уремии).

Антибактериальная

Противомикробная терапия проводится с учетом возбудителя, однако при остром начале перикардита, даже если первопричина не найдена, лечение начинают с приема антибиотиков широкого спектра действия.

После установления причины возможна смена препарата или корректирование дозы.

Выбор антибиотика зависит от этиологии перикардита:

  1. Бактериальный – антибиотики (цефалоспорины, пенициллины, макролиды, тетрациклины);
  2. Подострый и хронический — специфические антибиотики (пенициллины – при ревматизме, склеродермии; противотуберкулезные средства);
  3. При остром травматическом перикардите антибиотики применяют для профилактики вторичного инфицирования.

Дезинтоксикационная

Дезинтоксикация проводится в круглосуточном или дневном стационаре в виде капельных инъекций до стойкого улучшения общего состояния. Каждые 7-10 дней средство дезинтоксикационной терапии меняют на новое. Принципы:

  • Применение мочегонных средств (петлевые диуретики);
  • Восполнение водного баланса (реополиглюкин, полиглюкин, гемодез);
  • Общая дезинтоксикация (глюкоза и физиологический раствор).

Симптоматическая

Направлена на устранение симптомов болезни. Это обязательный этап медицинской помощи – при уменьшении жалоб пациенты выздоравливают быстрее, чем при использовании только антимикробных средств. Основные направления:

  • Обезболивание (обезболивающим эффектом обладают также НПВС);
  • Снижение температуры. Парацетамол, аспирин – разрешенные препараты как у взрослых, так и у детей (о перикардитах у детей рассказано тут). Парацетамол разрешен у беременных;
  • Нормализация давления (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов);
  • Укрепление сердца (рибоксин, триметазидин).

Правила питания при болезнях сердца

При отсутствии сопутствующей патологии диета стандартная:

  • Высокая калорийность за счет белка (до 2500 ккал);
  • Уменьшение уровня животных жиров и увеличение растительных;
  • Частое дробное питание;
  • Уменьшение количества сахара и соли (сахар и соль способствуют сохранению отеков).

При сопутствующей сердечной болезни соблюдаются принципы стола №10 по Певзнеру:

  • Преобладание вегетарианских блюд;
  • Уменьшение сдобной выпечки;
  • Употребление соли не более 3 г в сутки;
  • Способ приготовления блюд – запекание, варка, бланширование.

В период лечения следует полностью отказаться от алкоголя.

Применяемые операции

Хирургическое лечение перикардитов проводится при угрозе тампонады (остановки сердца). Тампонада возникает как осложнение экссудативной формы и более характерна для острого бактериального и травматического перикардитов. Лечение тампонады проводится с помощью пункции перикарда.

Пункция (перикардиоцентез) – это прокол околосердечной сумки пункционной иглой с последующим отсасыванием жидкости из полости перикарда.

  • Угроза остановки сердца;
  • Нарастающая тахикардия, одышка;
  • Потеря сознания;
  • Усиление боли.

Противопоказаний к проведению пункции перикарда нет. Это неотложная операция, направленная на спасение жизни.

Перикардэктомия – это иссечение наиболее патологически измененных участков сердечной сумки. Проводится с целью восстановления сокращений сердца, сдавленного рубцовой тканью.

Фибринозный перикардит, при котором между листками перикарда откладываются нити фибрина (белка воспаления), часто не требует оперативного вмешательства. В процессе излечения фибрин постепенно рассасывается. Если этого не происходит, во избежание спаечного процесса отложения удаляют во время пункции (промывают полость раствором антисептика).

При перикардите, вызванном опухолевым процессом, выполняют хирургическое удаление опухоли.

Допустимые народные средства

Народная терапия может являться дополнением к медикаментозному лечению. На область сердца нельзя накладывать грелки, горчичники, компрессы и другие средства местного воздействия. Из народных средств применяют:

  • Комплексные отвары из ромашки, боярышника и пустырника;
  • Настои из валерианы, мелиссы, тысячелистника;
  • Смесь из лимона, миндаля и меда;
  • Смесь из спаржи, кукурузы и одуванчика.

Длительность лечения

Лечение проводится до достижения ремиссии при подостром и хроническом перикардите, и до полного выздоровления – при остром. Сроки нетрудоспособности ограничиваются периодом клинических проявлений:

  • Острое воспаление – до 2 недель;
  • Подострое, хроническое – до 4 недель.

Пациенты с острым перикардитом становятся трудоспособны после выздоровления (через 2-3 недели). Полный срок лечения подострой и хронической форм удлиняется до 3 месяцев.

При неблагоприятном прогнозе в отношении сердечной недостаточности (более 10 месяцев безуспешной терапии) решается вопрос об установлении инвалидности.

Национальные и клинические рекомендации

Клинические рекомендации:

  1. Госпитализация и постельный режим в остром периоде;
  2. Отказ от самолечения;
  3. Отказ от вредных привычек;
  4. Препараты первой линии – аспирин, НПВС;
  5. Препараты второй линии – колхицин, глюкокортикоиды;
  6. Угроза тампонады является показанием к экстренной пункции перикарда.

Национальные рекомендации:

  • Соблюдение покоя до исчезновения симптоматики и снижения уровня С-реактивного белка;
  • Не применять более 5 лекарственных средств (с учетом тех, которые пациент принимает по поводу других заболеваний);
  • Гормоны используют в качестве дополнения к колхицину и НПВС, а не как их замену;
  • Для контроля давления не применяют бета-блокаторы.

Терапия воспаления сердечной сумки направлена на устранение первопричины и улучшение общего состояния больных. Основными препаратами для лечения перикардита являются противовоспалительные, противомикробные и симптоматические средства. При раннем обращении пациента за медицинской помощью терапия способствует сохранению качества жизни, профилактике тампонады и спаечного процесса в полости перикарда.

Клинические рекомендации и лечение перикардита у взрослых

Перикардит является довольно распространенной проблемой сегодня. Он редко бывает изолированным процессом, то есть таким, который не сопровождается другими воспалительными патологиями. Воспаление листов перикарда часто встречается при инфекционных, системных и аутоиммунных болезнях.

Читать также:  Адгезивный перикардит

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с острым коронарным синдромом. Патология поражает преимущественно представителей мужского пола. Это обусловлено некоторыми гормональными особенностями мужчин. Лечение перикардита длительное и должно быть начато своевременно, чтобы избежать тяжелых осложнений.

Что такое перикардит?

Перикардит – это воспалительный процесс в сердечной сумке. В норме эта полость содержит от 15 до 35 мл серозной жидкости, представляющей собой производное плазмы крови желтоватого цвета. Она оказывает буферную функцию, предотвращая трение листков и раздражение перикарда.

При воспалении вирусной, бактериальной или аутоиммунной природы в перикардиальной щели образуются фибриновые сгустки, выпадающие в осадок и диффузно распространяющиеся в серозной жидкости. При этом нарушается ее нормальный отток. Возникает механическое раздражение листков вследствие их трения друга о друга.

Присутствует также химическая и физическая дисфункция вследствие накопления в перикардиальных полостях антител, иммунных комплексов, бактериальных токсинов и других воспалительных продуктов. Когда процесс достигает определенной стадии, у пациента возникает клиническая симптоматика, характерная для этого недуга.

Причины развития заболевания

Предпосылками воспаления перикарда являются такие факторы:

Инфекционные. Они, в свою очередь, делятся таким образом:

  • вирусные. Их провоцируют вирусы Коксаки типа А и В. Эти микроорганизмы обладают повышенной тропностью к тканям сердечной мышцы. Периодически воспаление вызывают также вирусы паротита, герпеса, иммунодефицита, гриппа, ветряной оспы и Эпштейна-Барра;
  • бактериальные. Самой частой причиной воспаления в сердце становятся стрептококки. Эти бактерии представляют собой цепочки из круглых микроорганизмов. Они провоцируют возникновение в организме антител, распознающих кардиомиоциты и атакующих их. Таким образом, к перикардиту присоединяется ревматизм, включающий в клиническую симптоматику поражение опорно-двигательного аппарата;
  • грибковые и паразитарные.
  • Неинфекционные. К таковым относятся аутоиммунные факторы, метаболические нарушения при эндокринопатиях, заболевания соседних органов, травмы, злокачественные новообразования и другие причины.
  • Классификация

    Классификация данного заболевания основана на различных принципах. Рассмотрим особенности основных форм патологии.

    По течению

    По этому принципу заболевание делится на такие формы:

    Острая. Клинические симптомы при ней присутствуют у пациента на протяжении 1,5 месяца. Острый перикардит подразделяется, в свою очередь, на такие подвиды:

    • сухой. Его также называют фибринозным. При этом типе между листками перикарда выпадает в осадок фибрин;
    • экссудативный. В рамках этого типа выделяют серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный процесс.

    Подострая. Симптоматика при этом виде перикардита наблюдается от 1,5 до 3 месяцев. Он также подразделяется на подтипы:

    • экссудативный. Здесь имеет место внутрисердечное выпотевание со скоплением жидкости в перикардиальных полостях;
    • слипчивый. Его также называют неконстриктивным;
    • констриктивный. Этот тип перикардита характеризуется рубцеванием перикарда с ее сужением, приводящим к нарушению тока крови через сердце.
  • Хроническая. Она длится более 3 месяцев. Этот вид делят на такие же подвиды, как и при подостром.
  • К этой классификации также относят сухой и экссудативный (выпотной) виды перикардита, поскольку она формируется с акцентом на патофизиологию и патоморфологию воспалительного процесса в перикарде.

    Отдельно выделяют хронический адгезивный и хронический констриктивный подвиды. Разница между ними состоит в том, что первый не нарушает деятельность сердца как насоса, второй же резко ограничивает ее.

    В эту классификацию включают также кальциноз перикарда, при котором в стенках последнего наблюдаются друзы кальцификатов. Сюда же относится гемоперикард, который сопровождается наличием в серозном выпоте включений крови. Если же экссудат не содержит эритроцитов, такую форму болезни называют гидроперикардом. А вот если в нем обнаруживают лимфу, процесс именуется хилоперикардом.

    По этиологии

    Этиологическая классификация является наиболее распространенной и богатой. Она указывает на основные причины воспаления в околосердечной сумке. В рамках этой классификации выделяют следующие типы перикардита:

    Таблица 1 — Классификация по этиологии

    Провокаторами становятся следующие вирусы:

    • Коксаки А и В;
    • ECHO;
    • эпидемического паротита;
    • ВИЧ;
    • ветряной оспы;
    • краснухи;
    • цитомегаловирус;
    • герпес-вирус.

    Триггерными становятся такие микроорганизмы:

    • стрептококки;
    • нейсерии;
    • гемофильные палочки;
    • боррелии;
    • хламидии;
    • микоплазмы.

    Чаще всего его вызывают грибы рода Саndida и гистоплазмы.

    К нему приводят бледные трепонемы.

    Сердце поражают преимущественно амебы, эхинококки и токсоплазмы.

    Он, в свою очередь, подразделяется на 2 основных подвида:

    • системные аутоиммунные патологии. К ним принадлежат красная волчанка, ревматоидный артрит, спондилоартрит, дерматомиозит, склеродермия, узелковый периартериит и синдром Рейтера;
    • несистемные аутоиммунные процессы. К ним относятся острая ревматическая лихорадка, постинфарктный период, состояние после удаления листка перикарда.

    К нему принадлежат перикардиты при следующих недугах:

    • острый инфаркт миокарда;
    • миокардиальное воспаление;
    • аортальная аневризма;
    • омертвение участка легкого;
    • больничная или внебольничная пневмония;
    • пищевод Баррета;
    • застойная сердечная недостаточность;
    • злокачественные новообразования с метастазированием;
    • наследственные кардиомиопатии.

    В рамках этого подвида перикардиты развиваются на фоне эндокринных патологий:

    • Микседема. Этим термином обозначают гипофункцию щитовидной железы.
    • Болезнь Аддисона. Здесь в основе расстройства лежит дисфункция коры надпочечников.
    • Сахарный диабет. Особенно часто перикардитом осложняется кетоацидоз.

    Неэндокринологические подвиды. Они возникают на фоне почечной недостаточности, при гестационных проблемах (преэклампсия и эклампсия в период беременности), а также при атеросклерозе, когда в крови повышается уровень липопротеидов низкой и очень низкой плотности, холестерина и триглицеридов.

    Этот подтип развивается на фоне прямого или непрямого механического повреждения перикардиальных листков. Причинами его могут быть проникающие травмы грудной клетки, чрезмерное облучение рентгеновскими лучами, проглатывание инородных тел, перфорация желудочно-кишечного тракта.

    Он подразделяется на такие разновидности:

    • первичный;
    • вторичный. Здесь к перикардитам приводит метастазирование злокачественного новообразования разных локализаций.

    Клиническая симптоматика перикардитов неспецифична. Поэтому их часто путают с другими патологиями сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При воспалении сердечной сумки выделяют такие симптомы:

    Боль в груди. Она имеет ноющий, давящий характер, напоминает такую при стенокардии. Это связано с тем, что воспалительный процесс раздражает чувствительные нервные окончания диафрагмального нерва. Боль не имеет связи с физической или психоэмоциональной нагрузкой. Она возникает внезапно и нарастает постепенно.

    Интенсивность болезненных ощущений может быть различная. Боль усиливается на пике вдоха, при кашлевом рефлексе, глотании твердой пищи или в горизонтальном положении пациента. Болезненные ощущения склонны к иррадиации в спину. Длительность их достигает нескольких часов. Боль при перикардитах нельзя устранить приемом Нитроглицерина. Ее можно заглушить лишь аналитическими средствами.

  • Одышка. Она носит инспираторный характер, когда пациенту труднее вдохнуть, чем выдохнуть. Такая дыхательная дисфункция часто сопровождается непродуктивным кашлем, при котором отсутствует мокрота.
  • Тахикардия. Пациент ощущает ускоренное сердцебиение по типу трепетания.
  • Лихорадка. Температура у больного часто достигает фебрильных цифр.
  • Общая астенизация организма. Она сопровождается слабостью, быстрой утомляемостью, сонливостью и нежеланием что-либо делать.
  • Миалгии. Этим медицинским термином обозначают болезненные ощущения в мышцах вследствие накопления в них токсических продуктов обмена.
  • Диагностика

    С диагностической целью применяют следующие физикальные, лабораторные и инструментальные методики обследования:

    • Сбор анамнеза. У пациента выясняют, когда впервые у него возникли характерные клинические симптомы, в какой последовательности и с какой скоростью они развивались.
    • Внешний осмотр. Внимание обращают на цвет и влажность кожных покровов, наличие деформаций в области груди.
    • Пальпация. Опытный терапевт прощупывает грудную клетку пациента на вдохе и выдохе, пытаясь измерить ее резистентность.
    • Перкуссия. Этот физикальный метод применяется с целью определения приблизительных границ сердца и легких.
    • Аускультация. С помощью стетофонендоскопа удается определить один из важнейших, патогномоничных симптомов прекардиального воспаления — шум трения листков перикарда. Он является высокочастотным и выслушивается в пределах 2, 3, 4 и 5-го межреберья. Шум трения усиливается на вдохе или выдохе, а в горизонтальном положении становится тише. Он четко связан с систолой и диастолой сердечной мышцы.
    • Электрокардиография. Этот инструментальный метод является «золотым стандартом» диагностики перикардитов. На ленте ЭКГ опытный кардиолог способен различить вогнутый, конкордантный подъем сегмента ST, отклонения PR, генерализованные инверсии зубца Т, аритмию и другие патологии.
    • Рентгенография. На рентгеновском снимке доктору удается разглядеть характерные изменения в сердце и легком. Но эта методика всегда требует подтверждения другими инструментальными способами.
    • Эхокардиография. Это ультразвуковое исследование деятельности сердца, которое является информативным преимущественно при экссудативной форме. При сухом же перикардите на ЭхоКГ редко выявляют изменения.
    • Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Эти методы являются высокоточными, но дорогостоящими. При воспалительных процессах в околосердечной сумке они позволяют измерить толщину листков перикарда.
    • Общий анализ крови. Этот лабораторный метод может выявить увеличенное количество лейкоцитов, тромбоцитов, ускоренное оседание эритроцитов, выраженность которых зависит от активности процесса.
    • Биохимия крови. В ее результатах отмечается повышение уровня С-реактивного протеина и диспротеинемия, при которой растут альфа- и гамма-глобулины. Также умеренно повышается концентрация креатинфосфокиназы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы.
    • Кожная туберкулиновая проба. Ее выполняют для исключения микобактериальной природы перикардитов.
    • Полимеразная цепная реакция с целью поиска ДНК бактериальных клеток.
    • Бактериологические и вирусологические исследования.
    • Серология на грибки и паразитов.
    • Анализ на антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор.
    • Определение в крови титра антистрептолизина О.
    • Измерение уровня гормонов щитовидной железы и надпочечников.
    Читать также:  Перикардит лечение медикаментозное

    Клинические рекомендации и терапия

    Пациентам, которым был поставлен диагноз перикардиального воспаления, показана немедленная госпитализация. Лечение у взрослых и детей практически не отличается.

    Для снятия воспалительного процесса рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов, которые уменьшают симптоматику и влияют на первичную причину недуга. Среди них преимущество отдают Ибупрофену и Диклофенаку.

    Если у пациентов есть противопоказания к приему НПВП (язвенные дефекты желудка или двенадцатиперстной кишки), им рекомендуется заменить их селективными ингибиторами циклооксигеназы. К последним относят Мелоксикам и Нимесулид. Лечение продолжается 2 недели. Если оно не приносит эффекта, больных переводят на глюкокортикостероиды.

    Если же при экссудативной форме перикардита в полостях околосердечной сумки накапливается большое количество жидкости, показан перикардиоцентез. При нем выполняется пункция с оттоком жидкости в специальную емкость.

    Профилактика

    С профилактической целью людям, входящим в группу риска, необходимо проходить регулярные медицинские осмотры. Им следует беречься, чтобы не заболеть вирусными или бактериальными инфекциями. Пациентам с установленным диагнозом эндокринной патологии или системного заболевания нужно становиться на учет у эндокринолога или ревматолога. При первых признаках расстройства необходимо обращаться за медицинской помощью.

    Перикардит является тяжелым заболеванием, приводящим к образованию спаек между сердечной сумкой и плеврой. При нем в предсердиях часто образуется соединительная ткань, провоцирующая нарушения ритма сердца. Когда в перикарде формируется рубцовая капсула, возникают проблемы сократимости миокарда, что влечет за собой летальный исход.

    У многих больных развивается так называемое «панцирное сердце», которое обнаруживают при патологоанатомическом исследовании. Поэтому своевременная диагностика и правильное лечение воспаления околосердечной сумки не только облегчит пациенту жизнь, но и сбережет ее.

    Перикардиты

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

    Белорусская медицинская академия последипломного образования

    Кафедра кардиологии и ревматологии

    УДК 616.11(075.9) ББК 54.101я73 М 69

    Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия У.М.С. Белорусской медицинской академии последипломного образования Протокол № 5 от 13.09. 2011 г.

    Ассистент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. М.М. Михно, Зав. кафедрой кардиологии и ревматологии БелМАПО, доцент, к.м.н. А.М. Пристром, Профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, д.м.н. Т.Д. Тябут, Доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. С.М, Рачок, Доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. С.А. Казаков, Доцент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. Т.А. Руцкая, Ассистент кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, к.м.н. Е.А. Сукало.

    Зав. кафедрой внутренних болезней №2, УО «Белорусский государственный медицинский университет», зав. кафедрой, д.м.н., профессор Н.Ф. Сорока

    Кафедра госпитальной терапии УО «Гродненский государственный медицинский университет», зав. каф., д.м.н., профессор В.М. Пырочкин

    М Заболевания перикарда : учебно-методическое пособие / М.М. Михно, А.М.

    Пристром, Т.Д. Тябут, С.М. Рачок, С.А. Казаков, Т.А. Руцкая, Е.А. Сукало. — Минск, 2011 – 49 с.

    Освещены вопросы нормальной анатомии перикарда, патогенеза перикардитов, этиологическая и клиническая классификации поражений перикарда, показаны особенности проявлений отдельных клинических и нозологических форм перикардитов, возможности современных методов диагностики. Подробно освещены вопросы лечения перикардитов, как общие принципы, так и особенности лечения отдельных клинических и нозологических форм.

    Данное учебно-методическое пособие предназначено для практических врачей как терапевтического (кардиологов, терапевтов, ревматологов, эндокринологов и др.), так и хирургического профиля, студентов медицинских вузов, клинических ординаторов.

    УДК 616.11(075.9) ББК 54.101я73

    © Михно М.М., Пристром А.М., Тябут Т.Д. и др., 2011

    © Оформление . БелМАПО, 2011

    Перикардит — воспалительное заболевание соединительно-тканной оболочки сердца (висцерального и париетального листков перикарда). В подавляющем большинстве случаев патологический процесс носит вторичный характер, являясь осложнением других заболеваний.

    Среди поражений перикарда на долю воспалительных заболеваний приходится наибольший удельный вес. В то же время перикардиты относятся к числу недостаточно изученных и трудно диагностируемых заболеваний сердечно-сосудистой системы. По секционным данным, частота встречаемости перикардитов колеблется от 1 до 6% среди всех проведенных аутопсий. Прижизненно они диагностируются только у 0,1% госпитализированных пациентов и у 5% пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с болями в грудной клетке без инфаркта миокарда. Такая разница обусловлена большим разнообразием форм и клинических проявлений болезни, часто замаскированной симптомами сопутствующих заболеваний.

    В основу настоящего учебно-методического пособия положены рекомендации группы экспертов Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению болезней перикарда, опубликованные в 2004 году. Далее будут изложены основные положения этого документа.

    Для оценки приоритетности выбора методов диагностики и лечебной тактики используется классификация, основанная на оценке объективных данных и мнений экспертов:

    Класс I – факты и/или общее соглашение свидетельствуют, что метод диагностики или обсуждаемая тактика лечения полезны и эффективны. Указанные мероприятия должны выполняться в первоочередном порядке.

    Класс II – существуют противоречивые доказательства и/или различные мнения о пользе/эффективности метода диагностики или тактики лечения.

    Класс IIa – больше данных или мнений в пользу применения метода диагностики или тактики лечения.

    Класс IIb – польза/эффективность менее очевидна.

    Класс III – существуют факты и/или общее соглашение, что метод диагностики или обсуждаемая тактика лечения бесполезны/не эффективны, а в некоторых случаях могут быть опасны.

    Степень доказанности обсуждаемых положений характеризуется тремя градациями:

    Уровень А (наивысший) – данные получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или при метаанализах.

    Уровень В (промежуточный, средний) – данные получены в единственном рандомизированном исследовании, в нерандомизированных исследованиях или по результатам регистров.

    Уровень С (низкий) – рекомендации основаны в основном на соглашении экспертов.

    Строение и функции перикарда

    сумка) представляет собой тонкий,

    плотный мешок, состоящий из двух

    Читать также:  Перикардит лечение

    и плотно сращенный с сердечной

    эластиновых волокон (рисунок 1).

    На крупных сосудах, выходящих из

    Рисунок 1. Анатомия сердца и

    непосредственно один в другой.

    В норме полость перикарда содержит около 15-80 мл (по данным различных авторов) жидкости, являющейся ультрафильтратом плазмы и выполняющей функцию смазки между сокращающимся сердцем и неподвижными структурами грудной клетки. В перикардиальной сумке сохраняется отрицательное давление, соответствующее давлению в плевральной полости и изменяющееся с фазами дыхания.

    Эпикард имеет общее с сердечной мышцей кровоснабжение. Париетальный листок кровоснабжается a. pericardiophrenica, которые сопровождают диафрагмальные нервы. Лимфатический дренаж осуществляется к передним и задним узлам средостения, через трахеальные и бронхиальные лимфоузлы.

    Перикард ограничивает анатомическую позицию сердца, препятствует его смещению и перегибанию крупных сосудов, уменьшает трение между сердцем и соседними органами и, возможно, служит барьером на пути инфекции из плевральных полостей и легких. Отрицательное перикардиальное давление возрастает в систолу желудочков, что способствует лучшему наполнению предсердий кровью. Перикард также предотвращает дилатацию сердца при его внезапной перегрузке объемом и обладает высокой всасывающей способностью.

    Этиология и патогенез перикардитов

    Механизм развития перикардитов определяется в первую очередь этиологией. Патогенез инфекционного перикардита обусловлен проникновением инфекции в полость перикарда гематогенным и лимфогенным путями, непосредственно при прорыве соседнего гнойного очага с последующим размножением и распространением причинного агента с высвобождением токсических субстанций в ткани перикарда. В патогенезе неинфекционных перикардитов ведущую роль играют аутоиммунные механизмы, контактный механизм (непосредственный переход воспаления на перикард), механизм метастазирования, нарушения метаболических процессов, повреждения перикарда при травмах и ранениях грудной клетки.

    Многообразие перикардитов детально представлено в сложных классификациях, отражающих этиологию и клинико-морфологические особенности заболевания (таблица 1, 2).

    Таблица 1. Этиология и частота перикардитов [ESC Guidelines, 2004]

    • Вирусный (Коксаки А9, В 1–4, ECHO 8, вирус свинки,

    цитомегаловирус, варицелла, рубелла, ВИЧ, парво вирус

    Бактериальный (пневмо-, менинго-, гонококки, бледная

    трепонема, хламидия, микобактерия туберкулеза и др.)

    Грибковый (кандида, гистоплазма и др.)

    Паразитарный (эхинококк, токсоплазма и др.)

    Перикардит при системных аутоиммунных заболеваниях

    Системная красная волчанка

    Семейная средиземноморская лихорадка

    Аутоиммунный процесс типа 2

    Постинфарктный перикардит (эпистенокардитический,

    Аутореактивный (хронический) перикардит

    Перикардит и выпот в перикарде при заболеваниях

    Острый инфаркт миокарда (эпистенокардитический

    Гидроперикард при хронической сердечной

    Перикардит при нарушениях метаболизма

    Почечная недостаточность (уремия)

    • Прямое повреждение (проникающее ранение грудной

    клетки, перфорация пищевода, инородные тела)

    • Непрямое повреждение (непроникающее ранение грудной

    клетки, раздражение средостения)

    Вторичные метастатические опухоли

    Карцинома молочной железы

    • Желудок и толстая кишка

    Карцинома другой локализации

    Лейкемия и лимфома

    Примечания. а — проценты определены в популяции 260 последовательно поступивших больных, подвергнутых перикардиоцентезу, перикардиоскопии и биопсии эпикарда (Марбургский регистр перикардитов, 1988–2001 гг.). b — частота в специфических группах больных (например, системная красная волчанка). с — частота у больных с неопластическим перикардитом.

    Таблица 2. Клиническая классификация перикардитов

    [ESC Guidelines, 2004]

    А. Острые перикардиты

    1. Фибринозный (или сухой)

    2. Экссудативный (серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический)

    В. Хронические перикардиты

    1. Экссудативный (серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический)

    2. Адгезивный (слипчивый)

    3. Констриктивный (сдавливающий)

    С. Рецидивирующий перикардит

    менее 3 месяцев

    более 3 месяцев

    Клинические проявления перикардитов определяются этиологией заболевания, распространенностью процесса, остротой течения, видом и количеством экссудата, скоростью его накопления, выраженностью спаечного процесса и т.д. Клиническая картина слагается: 1) из общих и местных проявлений основного заболевания, например системной красной волчанки, туберкулеза, хронического почечного заболевания, пневмонии и т. д. 2) из местных и общих проявлений самого перикардита и 3) из проявлений вызванных им нарушений кровообращения и других функций.

    Острый фибринозный перикардит

    В продроме часто отмечаются недомогание, непродуктивный кашель, миалгии и лихорадка. Лихорадка и другие проявления перикардита, как инфекционного и воспалительного процесса, зависят от его этиологии и основного заболевания, на фоне которого он развился.

    Наиболее частым клиническим проявлением перикардита является боль. По интенсивности боль варьирует от едва ощутимой (может совершенно отсутствовать) до выраженной инфарктоподобной, «морфинной» боли, быть плевритической или напоминать стенокардию. Выраженность болей может меняться в зависимости от положения тела, фазы дыхания, при глотании. В отличие от плеврита боли локализуются, как правило, в прекардиальной области и за грудиной, могут иррадиировать в оба плеча, область трапециевидной мышцы, но чаще вправо в подложечную область, усиливаются при наклоне туловища вперед, надавливании на грудную клетку в области сердца фонендоскопом. Основными признаками, позволяющими отличить ангинозную боль от перикардита являются: постепенное развитие, продолжительный характер, отсутствие связи с физической нагрузкой, боли не купируются нитроглицерином, ослабевают от ненаркотических анальгетиков.

    При общем осмотре нередко обращает на себя внимание вынужденное положение пациента. Больной в постели становится на колени, упираясь головой в подушку (поза «глубокого поклона») или лежит на правом боку с подтянутыми к грудной клетке коленями, что уменьшает трение воспаленных листков перикарда и снижает выраженность болевого синдрома.

    Наиболее важный физикальный признак, подтверждающий наличие перикардита — шум трения перикарда, однако его отсутствие не исключает заболевания. Шум трения перикарда выслушивается у 1/3 — 1/2 больных,

    обуславливается наличием отложений фибрина на поверхности перикардиальных листков, вовлеченных в воспалительный процесс. Шум трения перикарда лучше всего выслушивается слева от грудины, у ее края в III или IV межреберьях в конце выдоха с наклоном туловища вперед, носит локальный, ограниченный характер, не проводится по току крови, сохраняется при задержке дыхания. Как правило, он непостоянный, быстро меняющий интенсивность и характер, поэтому больные с подозрением на перикардит должны осматриваться достаточно часто. Классический перикардиальный шум имеет 2 усиления, возникающие в систолу предсердий и желудочков, иногда присоединяется третий компонент в период раннего диастолического наполнения желудочков (трехфазный шум Traube). Шум может иметь монофазный характер. На вовлечение в процесс миокарда может указывать появление III тона сердца.

    Приоритетными в диагностике острого перикардита являются динамические электрокардиографические данные. Показательны реполяризационные изменения (изменения сегментов PQ и ST, зубца Т). При отсутствии других заболеваний сердца фаза деполяризации не изменяется (зубцы Р и QRS-комплексы остаются нормальными). ЭКГ изменения обусловлены, прежде всего, субэпикардиальным повреждением и сопутствующей ишемией соответствующих слоев миокарда.

    ЭКГ-картина характеризуется определенной стадийностью.

    В первую стадию (продолжительность от нескольких дней до однойдвух недель) наблюдаются диффузный выпуклостью вверх подъем сегмента ST с реципрокной депрессией только в отведениях aVR и V1, смещение сегмента PR в противоположную сторону от направленности зубца Р. Показательным является конкордантные смещения сегмента ST и зубца Т (рисунок 2). Изменения ЭКГ, характерные для первой стадии, встречаются более чем у 80% больных с перикардитом.

    Во вторую стадию ЭКГ-изменений (продолжительность от нескольких дней до нескольких недель) отмечается нормализация сегментов ST и PR.

    В третьей стадии (продолжительность варьирует от нескольких недель до 1-2 месяцев) зубец Т становится отрицательным во многих отведениях с последующей позитивизацией в четвертой стадии (в течение 2-3 месяцев).

    Дифференциальный диагноз ЭКГ изменений. Причинами подъема сегмента ST может быть острый коронарный синдром. При остром крупноочаговом инфаркте миокарда подъем сегмента ST обычно носит вогнутый (флагоподобный) характер, ЭКГ-изменения отражают

    Источники:

    Правила лечения перикардитов и клинические рекомендации ESC

    Клинические рекомендации и лечение перикардита у взрослых

    http://studfiles.net/preview/5363573/

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock detector